Reflux gastro-oesophagien de l'adulte: de quoi s'agit-il? |
| document mis à jour le 15/4/2003 |
L’œsophage est le conduit qui relie la bouche à l’estomac. Entre la fin de l’œsophage et l’estomac, existe un petit « clapet », le « cardia », qui autorise le passage de liquide ou d’aliments de l’œsophage vers l’estomac, mais empêche la remontée de liquide en sens inverse, de l’estomac vers l’œsophage. Le reflux gastro-oesophagien correspond, comme son nom l’indique, à cette remontée anormale de liquide gastrique depuis l’estomac vers l’œsophage. Comme l’estomac contient des sécrétions extrêmement acides, le reflux gastro-oesophagien est responsable de véritables brûlures de la muqueuse de l’œsophage.
Le RGO est du, essentiellement, au mauvais fonctionnement du cardia. L’agression de la muqueuse de l’œsophage par le reflux a pour effet d’altérer encore ce mauvais fonctionnement, et donc d’aggraver les choses, en un véritable cercle vicieux.
D’autres facteurs jouent dans la survenue de RGO : le stress, le tabac, certains aliments, ou l’existence d’une hernie hiatale (voir ci-dessous). La présence d’une certaine bactérie dans l’estomac (Helicobacter pylori) est est peut-être aussi en cause, mais ce n'est pas certain.
Normalement, la totalité de l’estomac se situe en dessous d’un large muscle respiratoire appelé diaphragme, qui sépare le thorax de l’abdomen. Le diaphragme est percé d’un orifice, par où passe l’œsophage. Il peut arriver que cet orifice, élargi, permette à la partie supérieure de l’estomac de se trouver dans le thorax : c’est la « hernie hiatale ». Il est probable que cette anomalie gêne le fonctionnement du cardia, et favorise le RGO. Mais un authentique RGO peut parfaitement exister, en l’absence de toute hernie hiatale.
C’est une bactérie qui vit dans l’estomac de certains sujets, et peut provoquer certaines maladies, notamment l’ulcère du duodénum. Un traitement antibiotique permet de s’en débarrasser. La responsabilité de cette bactérie dans le RGO reste discutée. Un autre document de SFTG Paris-Nord vous apportera des précisions sur ce sujet
Le RGO donne, le plus souvent, des manifestations typiques : brûlures ascendantes, ressenties comme profondes, dans le thorax, ainsi que des régurgitations de liquide acide.
Mais le RGO peut, dans certains cas, se traduire par des signes digestifs moins typiques : douleurs d’estomac, nausées, rots. Parfois même il peut se révéler par une toux chronique, ou l’aggravation d’un asthme.
Les signes du RGO sont souvent accentués par la position couchée, plutôt soulagés en position debout, et calmés par certains aliments (lait notamment), ou certains médicaments anti-acides
Le RGO est très fréquent puisque 30 à 45% des occidentaux en ressentent les symptômes au moins une fois par mois, et 5 à 10% les ressentent tous les jours.
La description des symptômes par le patient suffit le plus souvent au médecin à affirmer le diagnostic de RGO. L’amélioration de ces symptômes sous traitement spécifique est aussi un argument important.
Certains examens complémentaires peuvent être utiles pour affirmer le diagnostic de RGO, ou pour en rechercher les complications.
L’endoscopie gastrique (dite aussi fibroscopie gastrique, ou gastroscopie) peut permettre de mettre en évidence les lésions de l’œsophage induites par le RGO, notamment « l’oesophagite peptique » (lésions typiques liées à la brûlure de la muqueuse oesophagienne par le liquide acide de l’estomac). L’endoscopie peut mesurer la gravité de cette oesophagite, et dépister des complications (ulcérations de l’œsophage, rétrécissements de l’œsophage, ainsi qu’une anomalie rare, l’endobrachyoesophage, qui peut évoluer vers une cancérisation). L’endoscopie gastrique ne doit pas être systématique devant tout RGO : elle est surtout utile après l’âge de 50 ans, car c’est alors que le risque de complications est possible. Elle peut aussi être pratiquée devant des symptômes peu typiques, devant un RGO récidivant, ou mal calmé par le traitement.
La ph-métrie oesophagienne des 24 heures consiste à poser une petite sonde dans l’œsophage, qui pendant une journée va mesurer l’acidité locale (évidemment forte en cas de RGO). Cette exploration n’est utile que dans les cas difficiles (symptomes peu typiques, absence d’oesophagite à l’endoscopie).
La recherche d’Helicobacter pylori, cette bactérie possiblement impliquée dans le RGO, peut se faire par un prélèvement réalisé lors d’une endoscopie gastrique, ou par un test, disponible en pharmacie, reposant sur l’analyse de l’haleine après inhalation d’un produit particulier (urée marquée). Cette recherche peut se justifier dans certains cas de RGO récidivants après traitement.
Certaines précautions d’hygiène sont utiles : relever la tête de son lit, arrêter la consommation d’alcool et de tabac, repérer les aliments favorisant le RGO, et tenter de les éviter. Mais elles sont souvent insuffisantes, et l’on est amené à utiliser un traitement médicamenteux.
Ils ont une efficacité démontrée mais limitée sur les symptômes du RGO. Ils n'ont pas d'effet sur les lésions oesophagiennes. Ils sont particulièrement bien adaptés à une utilisation à la demande, au moment des douleurs. La prise d'antiacides doit être recommandée à distance d'autres médicaments dont ils peuvent diminuer l'absorption intestinale.
Ils sont efficaces dans le traitement symptomatique du reflux et les oesophagites non sévères. Ils n'ont pas d'indication dans le traitement des lésions sévères d'oesophagite et dans les formes compliquées. En traitement d'entretien, leur efficacité, est souvent décevante. Ils peuvent être utilisés à la demande, par cures de quelques jours.
Il a montré une efficacité en traitement d'attaque et en traitement d'entretien. Il est contre-indiqué en cas de risque de troubles du rythme cardiaque et en association avec certains médicaments.
Ils ont une efficacité supérieure à celle de toutes les autres classes thérapeutiques sur les symptômes et les lésions d'oesophagite en traitement d'attaque, avec des taux d'efficacité de l'ordre de 85 %. Ces résultats se maintiennent lors du traitement d'entretien. Cette supériorité est particulièrement nette dans les oesophagites sévères et les sténoses peptiques (rétrécissements oesophagiens).
L'efficacité des IPP à demi-dose a été démontrée dans les formes modérées de RGO, aussi bien en traitement d'attaque que d'entretien. Dans l'ensemble, les IPP sont bien tolérés et dépourvus d'effets secondaires significatifs.
Les traitements antibiotiques utilisés pour l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori ne sont pour l’instant pas recommandés, car la responsabilité de cette bactérie dans le reflux n’est pas établie.
Plusieurs techniques chirurgicales ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement du RGO. Elles consistent à traiter la hernie hiatale en réinstallant l’estomac dans l’abdomen, et à former une valve anti-reflux au niveau du cardia, en manchonnant la partie haute de l’estomac autour du bas œsophage. Ces interventions peuvent être réalisées au cours d’une coelioscopie.
Ces techniques chirurgicales ont montré une grande efficacité (80 à 90%, avec un recul de cinq à vingt ans). Elles ne doivent être envisagées que chez des patients ayant un RGO typique ne pouvant être sevré d'un traitement d'entretien efficace. Dans les formes rebelles au traitement médical, devenues rares, l'indication du traitement chirurgical ne doit être posée que dans les cas de RGO dûment prouvé par les examens complémentaires