Madame, Monsieur,
Vous venez d'être victime
d'une exposition à un risque de contamination par une maladie sexuellement
transmissible, et
vous êtes venu(e) consulter pour étudier la conduite
à tenir. Cette situation suppose de gérer un certain
nombre d'incertitudes avec le plus de clarté possible
: incertitudes concernant les risques que vous avez pris, mais
incertitudes aussi concernant les examens complémentaires
qui évalueront ces risques. Ces incertitudes sont réelles,
mais nous pouvons, en réfléchissant, les assumer
ensemble.
L'angoisse que vous avez est,
probablement, avant tout celle de l'infection par le VIH. Cette
maladie, très médiatique, est toutefois objectivement
peucontagieuse. Même si le présent document ne parle
que d'elle, il faut mesurer les risques là où ils
sont, et ne pas oublier que l'accident dont vous avez été
victime vous expose avant tout à une grossesse (si vous
êtes une femme sans contraception), et à une contamination
par un autre germe sexuellement transmissible (hépatite
B, infection par le chlamydia ou le mycoplasme, blennorragie,
et quelques autres).
Parlons maintenant de l'infection
par le VIH. Quels sont les éléments qui nous permettront
d'apprécier le risque pris ?
1. Avant tout évidemment,
le statut de votre
partenaire. Le plus
simple est que vous fassiez aujourd'hui un test de dépistage
tous deux. Des tests rapides sont disponibles, qui donnent une
réponse provisoire dans l'heure, définitive dans
la journée. Si les deux tests sont négatifs, aucun
risque n' existe (en tous cas si aucun des deux partenaires n'a
lui-même pris de risque significatif dans les six semaines
précédentes, auquel cas le test "négatif"
n'est pas totalement rassurant, et vous entrez dans la situation
2.2. ci-dessous).
2. Mais il se peut que vous
ne puissiez, pour une raison ou une autre, obtenir la collaboration
de votre partenaire. Il faut dans ce cas évaluer le risque que votre partenaire soit
contaminé(e).
Deux situations se présentent:
2.1. Vous savez que votre partenaire est infecté(e)
par le VIH. D'autres
questions se posent alors : Quel type de rapport est en cause
(anal, vaginal ou autre)? votre partenaire est-il traité
? Que savez-vous de sa charge virale ? Si le rapport sexuel était
anal ou vaginal, et s'il a eu lieu il y a moins de 48 heures,
il est légitime de discuter pour vous de l'opportunité
d'un traitement (des essais ont montré qu'un traitement
antirétroviral précoce d'un mois pouvait réduire,
sans l'annuler, le risque de contamination). Je vais donc me
mettre en rapport avec le service hospitalier de maladies infectieuses
le plus proche et réévaluer, avec un infectiologue
et avec vous, les éléments de la discussion.
2.2. Vous ne connaissez pas le statut de votre partenaire
à l'égard du VIH. C'est le cas le plus fréquent. Plusieurs
sous-questions se posent alors :
2.2.1. Ce que vous savez de
cette personne laisse-t-il penser qu'elle ait pu être exposée
au VIH : s'agit-il d'un usager de drogues, a-t-elle de nombreux
partenaires sexuels ?
2.2.2. Le type de rapport
sexuel en cause est-il possiblement contaminant ? La personne
réceptive (du sperme) dans un rapport est plus exposée
que la personne dite insertive. La voie anale est, de loin, celle
qui expose au risque le plus important, le risque lié
à la voie vaginale étant moins élevé,
et la voie buccale négligeable.
2.2.3. De quand date le rapport
sexuel en question ?
C'est en fonction de ces questions,
et d'elles seules, que la discussion sur la mise en route d'un
traitement, doit se faire. Il est très rare que les éléments
de risque soient suffisamment alarmants pour qu'un traitement
soit décidé, mais dans ce cas il doit être
entrepris aussi tôt que possible. C'est ensemble que nous
devons peser les éléments de décision, et
assumer nos choix.
3. Si le rapport sexuel date de plus de 48 heures, ou si, au terme du débat
que nous avons eu en 2., nous avons conclu que le risque était trop faible pour imposer un traitement "
à l'aveugle ", quand pourrons-nous être sûrs
que vous n'êtes pas contaminé(e) ?
Le seul marqueur fiable
à coup sûr est le test " ELISA " de dépistage des anticorps
du VIH. Avec les techniques actuelles, il apporte une réponse
sûre au bout de six semaines. Il est donc prudent, au cours
de ces six semaines, que vos rapports soient protégés,
pour éviter toute diffusion d'une éventuelle infection.
Néanmoins nous disposons de deux autres outils, moins
fiables, mais qui vont nous aider :
La recherche d'ARN viral
est un marqueur précoce,
qui se positive habituellement avant le 16ème jour post-exposition,
L'antigène p24
se positive, lui,
habituellement avant le 26ème jour.
Malheureusement aucun de ces
deux marqueurs n'est complètement fiable : leur négativité,
si elle rend peu probable l'existence d'une contamination, ne
l' exclut pas totalement.
C'est pourquoi je vous
propose la stratégie suivante :
1. dès maintenant,
vous ferez un bilan comprenant : Sérologie ELISA, détection
d'ARN viral, et antigène p24.
2. si l'ensemble de ce bilan initial est négatif, nous
aurons deux solutions:
2.1. attendre six semaines
pour faire une seconde sérologie ELISA, et être
définitivement tranquille si elle est négative
2.2. si vous êtes très inquiet(e), vous pourrez
être partiellement rassuré(e) en pratiquant, soit
une nouvelle détection d'ARN viral environ 15 jours après
la prise de risque, soit en pratiquant un dosage d'ag p24 trois
à quatre semaines après.
- Bien évidemment, d'ici
là :
- Il faut que nous fassions
le point sur le dépistage
des autres affections sexuellement transmissibles auxquelles
vous auriez pu être exposé(e), et sur le risque
éventuel de grossesse ;
- le port de préservatifs
est indispensable
pour tous vos rapports sexuels pendant six semaines. Au-delà
de ce délai, rappelez-vous que le préservatif est
la meilleure protection contre toutes les maladies sexuellement
transmissibles, et que son port s'impose dans toute situation
où un risque, même mineur, pourrait exister.
Sources :
Prise en charge thérapeutique des personnes infectées
par le VIH, rapport 1999, sous la direction du Pr. JF Delfraissy,
Médecine-Sciences Flammarion
Stratégie d'utilisation des antirétroviraux dans
l'infection par le VIH, rapport 1998, sous la direction du Pr.
J. Dormont, Médecine-Sciences Flammarion
Recommandations pour la Pratique Clinique : Stratégies
du diagnostic biologique de l'infection due au VI chez les sujets
âgés de plus de 18 mois, ANAES, Janvier 2000