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- Madame, Monsieur
Vous êtes atteint de maladie migraineuse.
Ce document a pour but de vous donner quelques informations sur
le traitement de fond de la migraine. Il ne parle ni du diagnostic
de cette affection (traité dans un autre
fiche de cette série), ni du traitement de la crise
elle-même (qui fait aussi l'objet d'une fiche
spécifique)
Le but du traitement de fond de la migraine
est de réduire la fréquence et l'intensité
des crises. Il peut reposer sur des moyens non médicamenteux,
ou sur des médicaments.
L'utilisation d'un traitement de fond ne peut
se faire qu'après un avis médical, aucun des traitements
présentés dans ce document n'est anodin: tous ont
des effets secondaires, des contre-indications, des interactions
médicamenteuses particulières. Ce document ne veut
en aucun cas être exhaustif, il n'est qu'un introduction
aux principes du traitement de fond (en l'état des connaissances
à la date de sa dernière mise à jour). La
prescription repose sur la responsabilité de votre médecin
traitant.
Les moyens non médicamenteux
Trois techniques non médicamenteuses
ont montré une relative efficacité dans le traitement
de fond de la maladie migraineuse. L'absence de toxicité
de ces moyens mérite qu'ils soient tentés. Il s'agit
de:
- l'acupuncture
- la relaxation
- le bio feed back
Les moyens médicamenteux
Différentes catégories de médicaments
peuvent être utilisées. On n'essaie en général
qu'un seul traitement médicamenteux de fond à la
fois, car pour l'instant il n'existe pas de preuve que les associations
aient une efficacité supérieure. Il faut savoir
:
- attendre suffisamment
longtemps pour juger de l'efficacité d'un traitement de
fond: un minimum de deux à trois mois s'impose, avec tenue
d'un calendrier des crises
- augmenter très
lentement les doses, afin d'atteindre à coup sûr
la posologie minimale efficace, et éviter au maximum les
effets seconaires
La durée
optimale du traitement n'est pas clairement
déterminée. Il est probablement utile, au départ,
de le prendre pendant quatre à six mois. La suite dépend
de l'évolution: certains patients préféreront
prendre quelques mois de traitement pour couvrir les attaques
migraineuses, et rester ensuite sans traitement, d'autres auront
besoin d'un traitement continu.
L'ordre dans lequel seront
tentés les différents
traitements (jusqu'à la découverte de celui qui
est le plus efficace et le mieux toléré) n'est
pas non plus déterminé. Il dépendra des
habitudes du prescripteur, ou des problèmes pathologiques
associés du patient.
Les dérivés
de l'ergot de seigle
L'ergot de seigle est un champignon du seigle,
responsable autrefois de troubles artériels dans les populations
qui y étaient exposés (ergotisme). C'est justement
en partant de ces observations de spasme artériel accidentel
que les pharmacologistes ont extrait, purifié et synthétisé
les molécules responsables, aujourd'hui utilisées
pour lutter contre la phase de dilatation vasculaire en cause
dans la céphalée migraineuse.
Le produit le plus utilisé est la dihydroergotamine,
aux doses orales quotidiennes de 10 mg par jour (chez l'adulte)
en traitement de fond. A cette dose, le produit est généralement
bien toléré (responsable de rares nausées).
Les accidents d'ergotisme sont exceptionnels, surtout observés
lors d'association médicamenteuses, en particulier avec
certains antibiotiques de la famille des macrolides (association
contre indiquée), avec un traitement agissant sur l'hypothalamus
(la bromocriptine, association contre-indiquée), et avec
un traitement de la crise migraineuse, le sumatriptan (respecter
un délai de 24 heures entre la dernière prise de
dihydroergotamine et une prise de sumatriptan, de six heures
en sens inverse). Ce produit ne doit pas être utilisé
au cours de la grossesse et de l'allaitement.
Les bêta-bloquants
En Décembre 2000, cinq produits de
cette classe sont utilisés dans le traitement de fond
de la migraine. Ces médicaments agissent sur les récepteurs
vasculaires à certaines hormones, les catécholamines.
Ils ont de nombreux effets végétatifs, en particulier
une réduction de la fréquence cardiaque, une baisse
de la pression artérielle, une action spastique sur les
bronches, une interaction avec les mécanismes de régulation
de la glycémie, etc... Ils ne peuvent donc être
prescrits qu'après un examen approfondi de vos antécédents
et un examen clinique soigneux.
Les effets secondaires les plus courants de
cette classe de produit sont une certaine fatigue (surtout en
début de traitement), une diminution de la résistance
à l'effort (par absence d'adaptation du rythme cardiaque).
On peut également observer une impuissance, des refroidissemens
des extrêmités, des troubles du sommeil et des cauchemars.
D'autres effets secondaires plus rares ont été
décrits (voir notice du produit et dictionnaire VIDAL*).
Ces médicaments ont de nombreuses contre-indications
(en particulier l'asthme, certaines pathologies cardiaques, le
syndrôme de Raynaud...). Ils doivent être utilisés
avec précautions dans certains cas (sujets âgés,
diabétiques, posriasis, affections thyroïdiennes...).
Ils peuvent être prescrits pendant la grossesse, sauf au
troisième trimestre (risque de ralentissement de la fréquence
cardiaque du bébé à la naissance). Ils sont
contre-indiqués pendant l'allaitement.
Les interactions médicamenteuses observées
avec ces produits sont trop nombreuses pour être détaillées
ici, il est indispensable que vous précisiez à
votre médecin tous les produits que vous êtes amenés
à utiliser (y compris, et surtout, ceux que votre médecin
n'a pas prescrits...)
Moyennant les précautions médicales
nécessaires (respect des contre indications, des interactions
médicamenteuses, analyse des effets secondaires), cette
classe thérapeutique est d'un intérêt majeur
dans le traitement de fond de la migraine.
Les antisérotoninergiques
Le pizotifène appartient à la famille des tricycliques (famille
d'antidépresseurs). La posologie habituelle chez l'adulte
est de 1.5 mg par jour, la posologie optimale étant atteinte
progressivement. Ce médicament est contre-indiqué
en cas de glaucome par fermeture de l'angle, et de troubles vésico-prostatiques.
Il ne doit pas être associé à l'alcool, ni
au médicaments ayant un effet atropinique (voir avec votre
médecin), ni avec certains médicaments psychotropes
(voir avec votre médecin). Ses principaux effets indésirables
sont une certaine somnolence (attention en cas de conduite automobile
ou de travail sur machines), une prise de poids par augmentation
de l'appétit, parfois des nausées ou des vertiges.
Il ne peut pas être utilisé pendant la grossesse
et l'allaitement. D'autres médicaments de cette classe
ont montré une certaine efficacité. La plupart
sont des antidépresseurs (amitryptiline en particulier),
qui peuvent être proposés dans la migraines à
des posologies plus basses que celles utilisées dans la
dépression.
L'oxétorone s'utilise à la posologie chez l'adulte de
60 à 120 mg par jour. Il ne peut pas être utilisé
pendant la grossesse ni l'allaitement. L'effet secondaire le
plus courant est une somnolence (attention en cas de conduite
automobile ou de travail sur machines) qui justifie que le produit
ne soit pas associé à l'alcool. Il peut être
responsable de diarrhées sévères imposant
l'arrêt du traitement.
La flunarizine
Ce médicament est un antagoniste calcique,
utilisé chez l'adulte à la posologie de 5 à
10 mg par jour. Il est contre indiqué en cas de maladie
de Parkinson ou de syndrôme extrapyramidal, et en cas d'antécédent
dépressif. Il ne doit pas être associé à
l'alcool, ni à certains psychotropes (voir avec votre
médecin). Il peut être responsable d'écoulement
mammaire en cas d'association aux traitements hormonaux chez
la femme (contraceptifs en particulier). Il ne doit pas être
utilisé au cours de la grossesse et de l'allaitement.
Ses principaux effets secondaires sont la somnolence ou une certaine
fatigue (attention en cas de conduite automobile ou de travail
sur machines), des troubles digestifs, des troubles du sommeil,
des syndrômes dépressifs et des syndrômes
extra-pyramidaux.
L'indoramine
Ce médicament agit sur plusieurs médiateurs
impliqués dans la crise migraineuse. Sa posologie usuelle
chez l'adulte est de deux comprimés à 25 mg par
jour. Il est contre-indiqué en cas d'allergie à
ce produit, de maladie de Parkinson, d'insuffisance cardiaque,
hépatique ou rénale. Il ne doit pas être
associé aux anti dépresseurs de la classe des IMAO.
Les principaux effets indésirables sont une somnolence
(attention en cas de conduite automobile ou de travail sur machines),
une congestion nasale, une sécheresse de la bouche, des
troubles de l'éjaculation.
D'autres médicaments ont montré une certaine efficacité
dans le traitement de fond de la migraine, sans avoir pour autant
l'autorisation de mise sur le marché dans cette indication:
les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le valproate
de sodium, l'aspirine, le verapamil, la clonidine. De nombreux
produis sont en cours de développement, et cette fiche
aura sans doute besoin d'être réactualisée
dans les années à venir...
Sources: