diagnostic préclinique du cancer de la prostate Antoine Valeri, Philippe Mangin, Médecine thérapeutique, vol 4, n°5, Mai 1998, pp.359-68 Résumé: J.P. Aubert
L'incidence du cancer de la prostate, et sa mortalité, sont régulièrement croissantes. De nouveaux outils diagnostiques sont aujourd'hui disponibles, permettant un dépistage plus précoce et un traitement curatif lorsque le cancer est réellement confiné à la glande.
1.Epidémiologie générale
- Deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme, après le cancer du poumon
- 13000 nouveaux casᘈƬarn �� f��nce
- Le risque de développer ce cancer au cours de l'existence est de 1/6
- L'incidence, évaluée à 1/100000 à 40 ans, atteint 1200/100000 à 80 ans
- Entre 1980 et 88, l'incidence du cancer de la prostate a augmenté de 30%, la mortalité de 2,5% (mais une part de l'augmentation apparente de l'incidence est liée à l'amélioration du dépistage)
- L'incidence standardisée pour 100000 hab varie de 1 (en Chine) à 100 (en Guadeloupe), avec de fortes variations régionales. En france elle est en moyenne de 35.
- Les asiatiques vivant aux USA ont un risque intermédiaire entre celui des asiatiques vivant en Asie, et celui des Américains: il existe donc une intrication de facteurs ethniques et environnementaux
- Aucune cause environnementale n'a toutefois pu être identifiée pour l'instant
- Des formes familiales existent. Le risque de développer un cancer de la prostate est multiplié par 2.4 pour le frère d'un sujet atteint. Le risque relatif est d'autant plus élevé que le cancer est apparu tôt chez l'apparenté atteint.
- Il existe une corrélation avec d'autres cancers familiaux, en particulier le cancer du sein.
- Les gènes impliqués ne sont pas identifiés à coup sûr. Il s'agit probablement de l'association de plusieurs gènes ayant chacun un petit effet cumulatif sur le risque.
2. DIAGNOSTIC PRECLINIQUE
Depuis 15 ans, trois nouveaux outils diagnostiques (dosage des PSA, échographie transrectale, biopsie échoguidées), et une arme thérapeutique (la prostatectomie radicale) ont été mis au point et utilisés de façon courante.
La quasi totalité des hommes porteurs d'un cancer de la prostate mouraient autrefois d'une autre cause avant même que le cancer ait pu s'exprimer cliniquement. Ceci n'est plus vrai actuellement, et le sera de moins en moins avec l'augmentation constante de l'espérance de vie.
2.1. LES OUTILS DU DEPISTAGE
2.1.1. LE TOUCHER RECTAL
Utilisé seul, sa valeur prédictive positive n'est que de 25%. C'est évidemment un moyen dont il ne faut toutefois pas se passer
2.1.2. LES PSA
"Le PSA est une protéine sécrétée par les cellules glandulaires prostatiques normales ou pathologiques, participant à la liquéfaction du liquide séminal, et partiellement excrétée dans la grande circulation. Présent normalement dans le sérum, il n'est donc pas théoriquement un marqueur du cancer de la prostate. Néanmoins, si sa présence est interprétée de façon adaptée, il peut lui être assimilé. Sa concentration sanguine s'élève proportionnellement au volume de la prostate et toute agression traumatique ou infectieuse des cellules prostatiques entraîne son élévation transitoire, quelquefois importante. La particularité des cellules cancéreuses est de permettre le passage de quantités anormalement importantes de PSA dans la circulation sanguine expliquant, à volume égal, des élévations beaucoup plus fortes dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs bénignes de la prostate. Lorsque l'élévation est modérée, l'interprétation est difficile, ce qui explique l'utilisation de différents critères: la "vélocité", qui exprime la pente d'élévation dans le temps, la "densité", qui compare la concentration sanguine au volume prostatique mesuré échographiquement, et de façon plus récente, l'utilisation du rapport PSA libre/PSA total. S'il est supérieur à 0.25, il s'agit très probablement d'une tumeur bénigne, s'il est inférieur à 0.15, il s'agit très probablement d'un cancer. Cet affinement du dosage du PSA n'a d'intérêt que lorsqu'il se trouve dans la fourchette équivoque, c'est à dire entre 4 et 10 ng/ml environ."
2.1.3. L'ECHOGRAPHIE ENDORECTALE
Il n'existe pas d'image spécifique du cancer, et son interprétation reste délicate, elle ne peut donc être utilisée comme outil de dépistage systématique, mais seulement comme complément des méthodes précédentes
2.1.4. LA BIOPSIE TRANSRECTALE ECHOGUIDEE
Elle est devenue quasiment indolore lorsqu'elle utilise un pistolet automatique. Elle peut donc être pratiquée en consultation.
2.2. LE DEPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE EST-IL JUSTIFIE?
Ce cancer passe successivement par trois phases: une première phase "curable-indétectable", une deuxième phase "curable-détectable", et une troisième phase"incurable-détectable". Il est légitime aujourd'hui de penser que les hommes décédés d'un cancer de la prostate auraient pu bénéficier d'un traitement curatif dans la phase de curabilité.
2.2.1. LE DEPISTAGE EST-IL JUSTIFIE AVANT 50 ANS?
La réponse est non, compte tenu de la rareté du diagnostic à cet âge. Une exception: les patients appartenant à des familles présentant 3 cas de cancers de la prostate, ou 2 cancers de la prostate avant 50 ans, doivent bénéficier d'un dépistage annuel à partir de 40 ans.
2.2.2. LE DEPISTAGE EST-IL JUSTIFIE APRES 70 ANS?
La réponse est non. Rechercher un cancer asymptômatique au delà de 70 ans ne semble pas justifié compte tenu de l'histoire naturelle de ce cancer. Une exception: le sujet dont l'epérance de vie en bonne santé peut raisonnablement être considérée comme supérieure à 10 ans.
2.2.3. LE DEPISTAGE EST-IL JUSTIFIE ENTRE 50 ET 70 ANS ?
Au plan individuel, la réponse est en faveur d'un dépistage systématique dans cette tranche d'âge, à raison d'un toucher rectal et d'un dosage du PSA une fois par an. L'efficacité sur la mortalité par cancer de la prostate d'une telle attitude est probable.
La réalité économique est différente, puisque le coût total représente le coût du dépistage proprement dit, augmenté de celui du coût des traitements induits par ce dépistage, et celui de la retraite allongée par l'augmentation de l'espérance de vie...
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