Deux ARA 2 (antagonistes du récepteur
de l'angiotensine II),
le losartan et l'irbésartan, viennent de démontrer
que ces médicaments
peuvent éviter l'aggravation de l'insuffisance rénale
chez les diabétiques de type II.
Les diabétiques sont
des patients à très haut risque rénal. 30
% au moins des diabétiques de type II ont une insuffisance
rénale. La néphropathie diabétique rend
compte d'environ un tiers des cas d'insuffisance rénale
terminale (imposant la dialyse ou la greffe) dans les pays développés.
Par ailleurs, les diabétiques de type II victimes de néphropathie
sont presque toujours hypertendus.
Il est aujourd'hui admis que
l'angiotensine II jouerait un rôle important dans la pathogénie
de l'insuffisance rénale chez le diabétique.
Cette idée est confortée par les résultats
obtenus avec les IEC.
Il a en effet été démontré que les
IEC freinent la progression des atteintes rénales chez
les diabétiques hypertendus. Cependant, aucune étude
d'envergure n'avait été menée dans le DNID
avec pour objectif principal d'évaluer l'effet sur la
fonction rénale d'un traitement ciblant l'angiotensine
II.
L'inhibition des effets tissulaires
et biologiques de l'angiotensine II apparaît comme un axe
thérapeutique chez les diabétiques, non seulement
pour lutter contre l'angiopathie , mais aussi pour éviter
l'installation et l'aggravation d'une néphropathie. Mais
la voie de l'enzyme de conversion n'est pas la seule voie de
production de l'angiotensine II. D'autres enzymes (les chymases)
sont elles aussi capables d'assurer cette production , or elles
ne sont pas touchées par les IEC.
L'étude
RENAAL a tenté d'évaluer spécifiquement
l'efficacité des ARA 2 sur l'évolution de la néphropathie
diabétique. Cette étude multicentrique
internationale en double insu contre placebo a recruté
1513
patients diabétiques de type II ayant une créatininémie
entre 13 et 30 mg/l. Presque
tous (94 %) étaient hypertendus et traités (à
l'exclusion des IEC et des ARA 2 ).
Le critère principal
de jugement était la survenue d'un de ces trois évenements
: doublement de la créatininémie, insuffisance
rénale terminale (imposant greffe et décès)
décès.
La durée
moyenne de suivi n'a été que de 3,4 ans.
Le critère
principal combiné était réduit de 16 % sous
losartan. On dénombre
sous losartan, une baisse de 28 % des insuffisances rénales
terminales. Une baisse de 25 % du doublement de la créatininémie
était également observée sous losartan.
La protéinurie était abaissée de 35 % sous
losartan par rapport au placebo.
Il est intéressant de noter que l'effet nephroprotecteur
du losartan était indépendant de l'effet antihypertenseur:
la PA a été en effet abaissée de façon
identique dans les deux groupes.
Enfin la bonne tolérance
du losartan a été confirmé. On dénombre
17 % d'arrêts de traitement pour effets secondaires sous
losartan et 22 % sous placebo