- La
fin du dogme des AVK dans l'AC/FA
- (en
dehors des atteintes valvulaires rhumatismales )?
- Méta-analyse
des études comparant des AVK au long court aux anti agrégants
plaquettaires dans l'AC/FA
- en dehors des
atteintes valvulaires rhumatismales
F.C.Taylor et al BMJ 2/2001; 322:321-26
-
- Résumé: H.
Partouche
à consulter également
sur le sujet:
- Consulter l'article original
- Médicaments
de l'insuffisance cardiaque : Prescrire: 2001 /tome 21 ;214 page
137
- Indication
et choix des antiagrégants en prévention cardiovasculaire
: La revue Prescrire 12/1999/Tome19;201 page 853 E Dumont et
coll.
- Accidents
iatrogènes chez les sujets âgés .Sylvie Legrain
EMC
-
-
-
-
- Les auteurs ont fait une
revue systématique des études randomisées
en double aveugle comparant les AVK (pris au moins un an) aux
anti agrégants (excluant les études avec leur association)
chez des patients indemnes de thyrotoxycose, de valvulopathie
mitrale et de remplacement valvulaire.
- Les auteurs ont pris en
compte la qualité méthodologique des essais ( allocation
aléatoire en aveugle, degré d'utilisation de l'insu,
et perdus de vue) Cinq essais publiés entre 89 et 99 ont
finalement été retenus pour cette méta analyse.
Des études comme celle de l'European AFSG ont été
exclues car l'allocation de traitement n'était pas aléatoire.
Ont été mesurés l'effeᘈƬdea ��rf��ine
( INR 2 à 4,5 ) versus aspirin ou indoprofen (SIFA) sur:
- Comme bénéfices:
a réduction des événements fatals et non
fatals ( AVC, infarctus, thrombo-embolies) comme bénéfice
- Comme risques: saignements
fatals et non fatals (nécessitant une hospitalisation)
- Il s'agit ici d'une comparaison directe entre
AVK et antiaggrégant et non de la comparaison de leur
efficacité respective versus placebo
- Résultats:
AVK vs anti aggrégants; Odds ratio avec (IC 95%)
|
nb de patients |
mortalité par AVC |
mortalité d'origine
vasculaire |
AVC non fatals |
saignements importants |
|
AFASAK |
671 |
OR=0,33 (0,03 à
3,2) |
OR=0,24 (0,07 à
O,87) |
OR=0,33 (0,10 à 1,02) |
OR=2,01 (0,18 à
22,3) |
SPAF II
(< 75 ans) |
715 |
OR=0,20 (0,01 à
4,14) |
OR=0,79 (0,04 à 1,44) |
OR=0,75 (0,36 à 1,58) |
OR=1,94 (0,89 à
4,24) |
SPAF II (>75 ans)
(> 75 ans) |
385 |
OR=0,47 (0,04 à
5,28) |
OR=1,10 (0,52 à 2,32) |
OR=0,70 (0,32 à 1,52) |
OR=2,68 (1,03 à
7,01) |
|
AFASAK II |
239 |
OR=0,20 (0,01
à 4,12) |
OR=1,23 (0,33 à 4,74) |
OR=1,45 (0,54 à 3,89) |
OR=0,99 (0,31 à
3,14) |
|
SIFA |
916 |
OR=1,21 (0,54 à
2,73) |
OR=0,92 (0,56 à 1,60) |
OR=0,42 (0,15 à 1,20) |
OR=9,24 (0,50 à
172,1) |
|
PATAF |
272 |
OR=0,36 (0,01 à
8,82) |
OR=1,08 (0,42 à 2,82) |
OR=0,80 (0,18 à 3,66) |
OR=0,18 (0,04 à
0,84) |
|
Groupées |
3298 |
OR=0,74 (0,39 à 1,40) |
OR=0,86 (0,63 à 1,17) |
OR=0,68 (0,46 à 0,99) |
OR= 1,45 (0,93 à 2,27) |
-
- Il n'
y a donc pas de différence significative entre les deux
traitements pour la mortalité par AVC et la mortalité
vasculaire et une différence limite pour les AVC non fatals.
Cette différence s'amenuise si on exclut AFASK 1 ; OR=0,75
(0,50 à 1,13)
-
- Il y a
hétérogénéité entre les études
pour les résultats.La largeur des intervalles de confiance
dans chaque étude est réduite par la méta-analyse
ainsi que les différences entre les deux traitements.
-
- Les saignements
graves surviennent 45% plus fréquemment sous AVK malgré
un INR comparable à celui recommandé à 2-3
(AFASAK 2, SIFA et PATAF) et un suivi plus strict des patients
sous protocole. AFASAK , l'éssai le plus en faveur des
AVK, a été arrêté prématurément,
et sa méthodologie est plus criticable que les autres
essais (allocation de traitement ne permettant pas l'aveugle
absolu, groupe sous AVK plus âgé et nombreux perdus
de vue ).Surtout le manque d'aveugle dans l'évaluation
des résultats peut entrainer un biais pour la reconnaissance
ou non des AVC difficiles à diagnostiquer.
-
- Les auteurs
reconnaissent que la puissance de cette méta-analyse est
cependant insuffisante car le nombre total de patient inclus
est inférieur au nombre théorique (4920) au regard
de l'incidence des événements analysés (10%
maxi) et de l'importance de la différence attendue entre
les deux traitements (25%)
- D'autres
essais restent à faire comparant les bénéfices,
les risques et le coût de traitement par AVK..
-
- Commentaire
(HP):
La mise sous AVK de patients ayant une AC/FA pose un problème
fréquent aux médecins généralistes.
En effet lorsque que le contrôle de l'INR peut être
assuré, la prévention des chutes possible et les
accidents iatrogéniques induits par des associations délétères
évités, tout baigne..Mais cette situation est finalement
assez rare et les AVK demeurent la première cause d'hospitalisation
pour accident iatrogénique . Cette étude vient
remettre en cause un dogme en faveur des AVK, ce que d'expérience
nous avions tendance à faire..
MeSH:
atrial
fibrillation
stroke
anticoagulation
atherosclerosis
myocardial
infarction
randomised
control trial
- Pour en savoir plus:
- British Medical
Journal
-
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