SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

1-Le contexte

Le BCG possède la couverture vaccinale la plus élevée au monde. Son efficacité et son impact épidémiologique sont controversés si bien qu’alors que certains pays pratiquent l’abstinence vaccinale (USA, Canada,…), la France est le dernier pays européen à maintenir une politique de revaccination systématique.

2-Une efficacité controversée

2-1 La vaccination

• De nombreuses enquêtes et méta-analyses ont tenté d’évaluer l’impact de la vaccination par le BCG sur la tuberculose (de l’enfant ?). Les méthodes utilisées, l’âge des sujets étudiés ne sont malheureusement pas explicités.
• Les résultats vont de l’inefficacité (enquête en Inde dans les années 70) à la confirmation d’un pouvoir protecteur de l’ordre de 64% à 86% contre les formes sévères chez l’enfant que sont la miliaire et les méningites; globalement une protection supérieure à 50% contre l’ensemble des formes de tuberculose.

2-2 La revaccination

• La revaccination a clairement été jugée sans intérêt suite à des expériences menées en Finlande et à Hong Kong : l’absence de revaccination des enfants (tuberculino-négatifs) ne modifiait en rien l’incidence des cas de tuberculose.
• En 1995 l’OMS a publié une synthèse de la littérature dont la conclusion était que :
• « Chez les sujets vaccinés par le BCG, la revaccination n’est pas recommandée et aucun résultat scientifique ne confirme l’utilité de cette pratique . Les revaccinations multiples ne sont jamais indiquées ».

3-Perspectives d’évolution pour la politique vaccinale

3-1 Rediscuter la primovaccination

• L’expérience de pays tels que la Suède ayant décidé d’interrompre la vaccination systématique des nouveau-nés montre une augmentation limitée des tuberculoses de l’enfant concernant essentiellement des enfants de migrants venant de pays à forte prévalence de tuberculose, qu’ils soient nés en Suède ou à l’étranger.
• En France, l’incidence moyenne des cas déclarés est de 11,2cas /100 000 habitants.
• Ces caractéristiques épidémiologiques sont superposables à ceux de la Suède : l’incidence de la maladie est 7 à 8 fois plus importante dans la population de nationalité étrangère (53 cas /100 000 habitants) comparé à la population de nationalité française (6,8 cas /100 000).

3-2 Stratégie vaccinale

• L’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR) fixe à 5 cas avec expectoration positive /100 000 habitants, le seuil en dessous duquel il est envisageable d’arrêter la vaccination systématique. En France, l’incidence des cas BAAR+ officiellement fixé à 4,5 en 2000 était probablement supérieur si on considère les cas non déclarés tout en restant proche de la valeur seuil de l’UICTMR.
• D’après les estimations de l’institut de veille sanitaire, le nombre de cas de tuberculose évités chaque année par le BCG serait de moins d’une dizaine (dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin) à plus de 250
• La stratégie vaccinale la plus efficace consisterait en une vaccination systématique au sein des régions de forte incidence, associée à la vaccination des populations à risque dans l’ensemble du pays. Dans le même temps, un renforcement de la surveillance notamment des formes extra-pulmonaires de l’enfant devra être mise en œuvre. Cette stratégie se heurtera à des difficultés sociologiques, éthiques, économiques, financières, politiques et organisationnelles.

4-Les Tests tuberculiniques.

4-1 Chez l’enfant

• En Juin 2002, le comité technique des vaccinations s’est prononcé en faveur de la suppression , chez l’enfant, de la revaccination et des tests tuberculiniques post-vaccinaux de routine effectués dans le but de poser l’indication de la revaccination (absence de lien entre réaction tuberculinique et protection vaccinale).
• Il faut supprimer tous les tests tuberculinique post vaccinaux effectués dans un but comparatif, ce qui permet de lever l’ambiguïté actuellement présentes entre test de suivi vaccinal et test de diagnostic d’infection tuberculeuse.
• Par contre, il est important d’effectuer une IDR dans un but diagnostic dans le cadre de l’investigation autour d’un cas avéré ou du dépistage de l’infection tuberculeuse pour les enfants migrants en provenance de pays de forte endémie, quel que soit leur statut vaccinal.
Par contre, il est important d’effectuer une IDR dans un but diagnostic dans le cadre de l’investigation autour d’un cas avéré ou du dépistage de l’infection tuberculeuse pour les enfants migrants en provenance de pays de forte endémie, quel que soit leur statut vaccinal.

4-2 Chez l’adulte (le cas particulier des tuberculoses professionnelles)

Depuis Novembre 2002 a été adoptée la suppression de la revaccination des adultes tuberculino-négatifs soumis à une obligation vaccinale professionnelle (absence de donnée établissant l’efficacité d’une primo-vaccination ou d’une revaccination à l’âge adulte). A noter que la revaccination peut procurer un faux sentiment de protection et entraîner un défaut de vigilance à l’égard des règles d’isolement.

• L’expérience américaine montre une meilleure efficacité de la vaccination (à l’âge adulte) du personnel de santé par rapport aux tests tuberculiniques annuels. Cette situation n’est pas superposable au modèle français ou s’agirait d’une revaccination.
• Une prévalence plus élevée en France des tuberculoses multi-résistantes pourrait être un argument pour le maintien d’une revaccination du personnel de santé, mais ce n’est actuellement pas le cas (0,4 à 0,8% des cas).
• La stratégie la plus efficace de contrôle des tuberculoses professionnelles réside dans un suivi clinique et tuberculinique régulier permettant la détection précoce des cas de tuberculose.
• Pour le personnel arrivant d’un pays où ne se pratique pas la vaccination BCG, une IDR sera effectuée à l’inscription, suivi de la vaccination en cas de négativité.

En conclusion

• Plus jamais de revaccination.
• La seule indication du test tuberculinique (IDR et pas Monotest) est le diagnostic de l’infection et plus jamais le contrôle d’une vaccination.
• La primo-vaccination chez l’enfant devrait être réservée aux régions et aux populations à risque avec de ce fait une surveillance rapprochée afin de dépister précocément les cas avérés.
• La primo-vaccination chez l’adulte doit être réservé aux seuls migrants tuberculino-négatifs exerçant une profession à risque.



• A terme, la primo-vaccination devrait être abandonnée.