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Stratégies thérapeutiques dans l'HTA

X. Girerd, O. Hanon

Médecine Thérapeutique vol5, N°9, nov 99

Résumé: J.P. Aubert

 

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à consulter également sur le sujet:

1. sur sftg paris-nord:

• BETA-BLOQUANTS DANS L'HTA: RAPPELS (doc.synthèse,06.99)
• DIURETIQUES DANS L'HTA: RAPPELS (doc.synthèse, 06.99)
• HYPERTENSION ARTERIELLE (réunion, 05.99)
• Que nous apportent les grands essais dans l'hypertension artérielle? (doc.synthèse, 05.99)
• IEC et mortalité des sujets à risque cardio vasculaire (étude HOPES, 11.99)

2. sur d'autres sites:

• Traitement optimal de l'hypertension artérielle chez les diabétiques de type 2 : la leçon des études d'intervention (UKPDS, HOT, et ABCD)
• Recommandations de 1999 pour le traitement de l'hypertension artérielle au Canada
• Hypertension artérielle essentielle de l'adulte de 20 à 80 ans - ANAES - 1998
  

 

1. Stratégies pour débuter le traitement

 

1.1. Evaluation du risque cardio-vasculaire

 

L'idée générale repose aujourd'hui sur l'évaluation du risque cardio vasculaire absolu, c'est à dire la valeur de la probabilité qu'a un individu de présenter une maladie cardio vasculaire dans un délai de 10 ans, à partir d'une équation de plusieurs variables quantitatives (pression artérielle, cholestérol, âge) ou qualitatives (sexe, diabète, hypertrophie ventriculaire gauche).

 

Pour les patients dont le risque cardio vasculaire (faible ou moyen) est inf à 20%, il est proposé de ne pas débuter le tratieemnt antihypertenseur dans l'immédiat, mais de débuter par un traitement non pharmacologiue pendant quelques mois, puis d'ajouter un médicament si besoin.

 

Pour les patients dont le risque est élevé (sup à 20%) il est proposé de débuter le traitement anti hypertenseur dans les semaines qui suivent le diagnostic.

 

1.2. Mesures hygiéno diététiques

 

Les mesures hygiéno diététiques les plus utiles sont:

• la réduction pondérale,
• une consommation d'alcool inf ou égale à 30 grammes par jour chez un homme, 15 grammes par jour chez une femme
• un apport de sel inf à 6 grammes par jour
• une activité physique aérobie régulière
• une réduction des graisses saturées dans l'alimentation.

1.3. le début du traitement médicamenteux

 

une étude de la Veteran Administration apporte des informations nouvelles: elle a comparé sur 1292 hypertendus masculins âgés de 59 ans en moyenne, les effets des traitements prescrits en monothérapie: l'efficacité en monothérapie de 6 classes d'antihypertenseurs est globalement équivalente (alpha bloquant, antihypertenseur central, bêta bloquant, diurétique, IEC, inhibiteur calcique), mais des différences apparaissent en fonction de l'âge et de l'origine ethnique:

1. les sujets âgés répondent mieux

2. chez le sujet de moins de 60 ans, les diurétiques sont un peu moins efficaces que les autres classes

3. chez les sujets de plus de 60 ans, les bêta bloquants (aténolol) se montrent plus efficaces que les diurétiques (hydrochlorothiazine) et les alpha-bloquants (prazosine)

4. chez les sujets noirs les inhibiteurs calciques, les diurétiques et les alpha bloquants sont plus efficaces que les autres classes.

 

l'arrivée des antagonistes de l'angiotensine 2 n'a pas bouleversé les connaissances.

 

Globalement, le pourcentage de répondeurs à une monothérapie se situe aux alentours de 50%, quelle que soit la classe.

 

Dans la pratique, le choix du médicament doit être adapté à la situation clinique de chaque patient, tenant compte des caractéristiques physiologiques, des pathologies associées, des effets favorables attendus pour certaines indications...

 

2. L'objectif tensionnel

 

Recommandations de l'OMS (1999)

• hypertendu jeune, PAS<130 et PAD<85
• hypertendu diabétique PAS<130 et PAD<85
• hypertendu âgé PAS<140 et PAD<90

3. Les moyens pour atteindre l'objectif

 

3.1. Augmenter les doses de monothérapie

 

Cette attitude dépend du produit initial:

• antagonistes calciques: leur posologie unitaire est en général ciblée pour limiter les effets secondaires, ils sont donc sous-dosés, et l'augmentation de la dose en cas d'efficacité insuffisante est logique
• IEC: leur galénique est adaptée. Il est inutile d'augmenter la dose, mais il faut vérifier que le nombre de prises est adapté à la demi-vie.
• antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2: un doublement de la dose est possible, apportant une efficacité légèrement supérieure. Mais surtout l'addition d'une faible dose de diurétique produit une baisse de la pression artérielle qui peut être plus importante que l'augmentation de la dose du médicament.
• Diurétiques: le plateau de l'effet hypotenseur de l'hydrochlorothiazide est atteint entre 25 et 50 mg par jour.
• Beta bloquants: les doses habituelles sont généralement adaptées, il est inutile d'augmenter la posologie.

 

Substituer un médicament à un autre: la monothérapie séquentielle

 

Il est utile, chez un patient donné, de tâtonner pour trouver la bonne monothérapie, en en essayant successivement plusieurs, et en respectant un temps sans traitement entre deux monothérapies: cela a été récemment démontré par une étude d'essai croisé. Cette étude a montré que la stratégie de monothérapie séquentielle permet d'obtenir un contrôle de l'HTA chez trois patients sur quatre. de plus, il a été montré que la réponse tensionnelle obtenue avec un IEC est comparable à celle d'un bêta bloquant, et celle obtenue avec un diurétique et comparable à celle obtenue avec un antagoniste calcique.

Il est donc logique de prescrire initialement un médicament de l'un des deux groupes (IEC-bêtabloquant; ou diurétique-anticalcique), puis de switcher vers une monothérapie prise dans le groupe restant, si la monothérapie initiale a échoué.

 

Le problème de la monothérapie séquentielle est le temps passé à stabiliser la pression artérielle, souvent mal supporté par le patient et-ou son médecin

 

Associer les médicaments

 

Cette attitude, logique, est largement utilisée, en particulier grâce à la mise sur le marché de combinaisons à doses fixées, qui permettent de maintenir le bénéfice de la monoprise avec une authentique bithérapie.

 

Les "associations fixes à faibles doses" sont des médicaments utilisables pour DEBUTER un traitement antihypertenseur: ils ont démontré une efficacité hypotensive comparable à celle d'une monothérapie, avec une réduction du taux d'effets secondaires.

 

En conclusion, pour la pratique:

 

Absence de réponse ou effets secondaires gênants:

 

remplacer par un médicament d'une autre classe

• Privilégier un diurétique ou un antagoniste calcique si le premier médicament était un bêta bloquant, un IEC ou un ARA2
• privilégier un bêtabloquant ou un ARA2 si le premier médicament était un diurétique ou un antagoniste calcique
• Privilégier un ARA2 si un IEC était efficace, mais provoquait une toux

 

Réponse insuffisante mais traitement bien toléré:

 

Associer un second médicament d'une classe différente:

privilégier la prescription d'un diurétique thiazidique si le premier médicament était un bêta-bloquant, un IEC ou un ARA2

Privilégier la prescription d'un bêta-bloquant, d'un IEc ou d'un ARA2, si le premier médicament était un diurétique thiazidique ou un antagoniste calcique

Privilégier la prescription d'une "association à dose fixe"

pour en savoir plus:

 

John Libbey Eurotext

127, avenue de la République

92120 MONTROUGE, FRANCE

 

http://www.john-libbey-eurotext.fr

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