Contexte:
Chez l'hypertendu, la prescription en première intention de diurétiques à faible dose ou de ß bloquants a prouvé son efficacité sur des critères de morbidité et de mortalité cardiovasculaire et mortalité totale. Peu d'études ont évalué les IEC, surtout chez les sujets âgés.
Question:
Les IEC font-ils aussi bien que les diurétiques à faible dose chez les sujets âgés?
Méthode:
Il s'agit d'une étude randomisée mais ouverte, conduite dans des cabinets de médecine générale. Elle comporte un simple aveugle portant sur l'évaluation des résultats.
Population:
6083 sujets de 65 à 84 ans ayant une PA supérieure à 160 /90 mHg, n'ayant pas fait d'événements cardiovasculaires récents et indemnes d'insuffisance rénale. Une semaine de wash-out sans traitement a été observée avant le traitement Le suivi était de quatre ans.
Intervention:
Après randomisation dans le bras l'énalapril ou l'hydrochlorothiazide ( HCT) chaque praticien avait le choix de la prise en charge, de la spécialité et de la dose pour obtenir une réduction de 2 points au moins de la systolique et d'un point au moins de la diastolique pour une PA inférieure à140/80 mmHg si tolérée. Stratégie par niveau, dite "stepped-care" si résultats insuffisants ( ßß-, alpha-, IC)
Critères de jugements:
Principaux :
- tout événement cardiovasculaire ou mortalité toute cause confondue ( incluant une mortalité faisant suite à un événement CV)
En particulier:
- - Evénements coronariens fatals ou pas
- - Insuffisance cardiaque
- - Occlusion artérielle, dissection aortique,
- - AIT, AVC
- - Mort de cause cardiovasculaire
Résultats:
Population:
- Sexe ratio: autour de 1 dans chaque bras
- Age moyen 72 ans dans chaque bras
- 62% des patients étaient déjà traités pour une HTA
- TA moyenne à l'inclusion 168/91 mmHg
- BMI 27, Tabac 7%, alcool 74%, actifs 77%, coronariens 8%, AVC 5%, diabète 5%, hypercholestérolémie 37%.
- 60% des patients ont continué leur traitement initial durant l'étude
Après intervention :
- Tout événement cardiovasculaire ou mortalité toute cause confondue:
- IEC 695/ 3044 versus HCT 736/ 3039 : HR 0,89 ( IC 95%, 0,79-1,00; P=0,05)
- Mortalité toute cause confondue
- IEC 195/ 3044 versus HCT 210/ 3039 : HR 0,90 ( IC 95%, 0,75-1,09; P=0,27)
- Evénements coronariens
- IEC 173/ 3044 versus HCT 195/ 3039 : HR 0,86 ( IC 95%, 0,77-1,01; P=0,16)
- Infarctus du myocarde
- IEC 58/ 3044 versus HCT 82/ 3039 : HR 0,68 ( IC 95%, 0,47-0,98; P=0,04)
- Insuffisance cardiaque
- IEC 69/ 3044 versus HCT 78/ 3039 : HR 0,85 ( IC 95%, 0,62-1,18; P=0,33)
- AVC
- IEC 112/ 3044 versus HCT 107/ 3039 : HR 1,02 ( IC 95%, 0,78-1,33; P=0,91)
Analyse (post hoc) selon le sexe: les hommes "répondent ont de meilleurs résultats sous IEC que les femmes"
- Tout événement cardiovasculaire ou mortalité toute cause confondue chez les hommes : HR 0,82 ( IC 95%, 0,71-0,97; P=0,02)
- Tout événement cardiovasculaire ou mortalité toute cause confondue chez les femmes : HR 1,00 ( IC 95%, 0,83-1,21; P=0,98)
Commentaire:
Apports intéressants :
Dans une population de patients âgés, en relative bonne santé et consultant en médecine générale, l'efficacité ( sur le critère de jugement principal)
des IEC semble supérieure à celle des diurétiques, principalement chez les hommes.
L'avantage de ce travail, est qu'il est basé sur des situations authentiques, chaque généraliste ayant libre choix du traitement
ainsi que du moment de la prescription.
L'objectif du traitement est une baisse drastique des pressions artérielles Ce qui est conforme aux dernières recommandations
du JNC 7.ll est à noter que cet objecti a été obtenu dans chaque bras dans 2/3 des cas avec une monothérapie.
Des critiques :
- La dose d'IEC et d'HTC optimale n'est pas connue car variable suivant les patient. Or, on sait que le rapport bénéfice/ risque des HTC est meilleur à faible dose.
- Cet essai est ouvert, l'absence d'aveugle sur la prescription en diminue le niveau de preuve.
- La différence IEC/HTC est significative dans le sous groupe des hommes, mais il s'agit d'une analyse à postériori.
- Il est à noter que sur les événements les plus fréquents chez l'hypertendu ( AVC et événements coronariens) les différences ne sont pas significatives.
Au total, cet essai semble valider les IEC en première intention chez les sujets âgés. Après ALLHAT, qui montre une
supériorité d'un diurétique (chlortalidone) sur un IEC dans une population d'âge moyen 67 ans, il est nécessaire d'inclure ces deux
derniers essais dans une nouvelle méta-analyse.