Ce travail fait la synthèse des connaissances actuelles qu'il est utile de connaître en médecine générale.
Données nosologiques:
La SPA est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires et atteint principalement l'homme jeune. Les autres spondyloarthropathies sont les arthrites réactionnelles, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme des entérocolopathies et le SAPHO.
Critères diagnostics d'Amor:
Les critères diagnostiques d'AMOR ont été installés sur le site
dans une version interactive simple à utiliser: cliquez sur le lien suivant: CRITERES D'AMOR
Une SPA est probable si la somme des douze critères suivants supérieure ou égale à 6.
- Cliniques:
- Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ raideur matinale lombaire ou dorsale 1 point
- Oligoarthrite asymétrique 2 points
- Douleurs fessières sans précision 1 point
- Douleurs fessières à bascule 2 points
- Doigt ou orteil en saucisse 2 points
- Talalgie ou tout autre enthésopathie 2 points
- Iritis 2 points
- Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant le début d'une arthrite 1 point
- Diarrhée moins d'un mois avant le début d'une arthrite 1 point
- Précense ou antécédents de psoriasis et/ ou balanite et/ou entérocolopathie chronique 1 point
- Radiologiques:
- Génétique:
- HLA B27 présent et/ ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psorasis, d'uvéite, d'entérocolopathie chronique 2 points
- Sensibilité au traitement:
- Amélioration en 48 h des douleurs sous AINS et/ ou rechute rapide à leur arrêt 2 points
Les AINS: test thérapeutique et traitement de première intention.
Toutes les classes peuvent être essayées chez un patient qui gardera l'AINS qu'il juge le plus efficace. Une protection gastrique
par IPP est recommandée après 65 ans. Le principe de résèrver les AINS aux poussées douloureuses est remis en cause par une étude
récente montrant que leur prise continue a un effet préventif sur les ossifications rachidiennes.
La phénylbutazone est un traitement de deuxième intention:
Efficacité remarquable, constamment sur les formes axiales mais il faut bien expliquer les effets indésirables au patient:
toxicité gastrique, allergie, rétension hydrosodée et HTA, agranulocytose (0,5%) justifiant un hémogramme mensuel.
En cas de réponse incomplète aux AINS:
Paracétamol 4g, puis antalgiques niveau 2, voire amitriptyline 25 à 50mg. Les morphiniques ne sont pas recommandés.
Il n'y a aucune urgence à donner un traitement de fond ( contrairement à la PR):
- Sulfasalazine si AINS mal supportés ou inefficace et si rhumatisme à composante périphérique ou si pso ou entérocolopathie (Crohn ou RCH)
- Une corticothérapie de quelques semaines n'est indiquée qu'en cas de poussée très inflammatoire ou s'il existe un BAV
- Le méthotréxate à 7,5 à 15 mg /semaine peut améliorer les patients souffrant d'arthrite périphérique mais le niveau de preuve est faible.
- La place des biphosphonates n'est pas établie bien que la SPA s'accompagne fréquemment d'ostéoporose et que ces médicaments aient une action anti inflammatoire
- Les anti TNF alpha (infliximab, étanercept) ont une très grande efficacité mais leur coût est élevé et leur effet est uniquement suspensif. Indications: absence de réponse aux AINS à dose élevée, score de BASDAI > 40 ( autoquestionnaire patient sur la douleur et le handicap), CRP> 30 mg/ l
- Les infiltrations de corticoïdes peuvent être utiles devant une synovite persistante alors que la maladie est contrôlée.
- La rééducation fonctionnelle est essentielle mais seulement en phase de rémission pour éviter l'ankylose.
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