SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

La prévalence de l’antigène HBs parmi les porteurs du Vih est de 10%. Les sujets sans aucun marquer VHB doivent être largement vaccinés.

Le VIH aggrave le pronostic de l’hépatite B, et la vitesse de progression vers la cirrhose est augmentée.

Diagnostic biologique

La recherche des marqueurs de l’infection par le VHB (ag HBs, AC anti HBs et anti HBc) doit être pratiquée chez toute personne infectée par le VHB. Toute personne porteuse de l’ag HBs doit bénéficier d’une mesure de la réplication virale du VHB par ADN-VHB et par PCR ultrasensible.

Chez les personnes fortement immunodéprimées, la pratique de la PCR ultrasensible est justifiée systématiquement car il existe des faux négatifs du dosage de l’ag HBs dans ce cas.

Le dosage de l’ag Hbe et de l’AC anti Hbe doit également être pratiqué, il permet la détection des mutants préC, et l’évaluation de la séroconversion sous traitement.

Les sujets vaccinés doivent bénéficier d’une mesure du titre des anticorps anti-HBs. Ils doivent bénéficier d’un rappel de vaccination si ce titre est insuffisant.

Evaluation de l’atteinte hépatique

Une élévation des transaminases, associée à une forte réplication virale, est en elle-même une indication au traitement.

Une échographie doit être pratiquée à la recherche de lésions évocatrices d’un carcinome hépato cellulaire, et de signes d’hypertension portale. La sévérité de l’atteinte hépatique repose habituellement sur l’étude de l’atteinte histologique du foie après PBH, exprimée selon les scores METAVIR ou de KNODELL.

Les indications thérapeutiques sont moins consensuelles que pour l’hépatite C. Elles se fondent à la fois sur les critères histologiques, et sur le niveau de réplication virale.

Moyens thérapeutiques

Les médicaments actifs sur le VHB sont nombreux et imparfaits. Aucun ne permet d’obtenir une éradication virale. Le traitement permet d’obtenir une baisse de la réplication virale, et parfois une séroconversion Hbe (à l’exception des mutants pré-C) mais rarement une séroconversion HBs.

L’interféron alpa a une efficacité modeste, comparable à celle obtenue chez les patients monoinfectés. Les posologies sont plus élevées que pour l’hépatite C, ce qui majore les effets secondaires. La durée du traitement proposée est de quatre à douze mois.

Les antirétroviraux actifs sur le VHB sont la lamivudine, l’adéfovir (à faible posologie 10 mg par j, ce qui réduit sa toxicité rénale) et le ténofovir.

La lamivudine a l’avantage de sa simplicité d’utilisation, sa faible toxicité, sa présence dans de nombreuses associations d’antirétroviraux et sa bonne efficacité sur le VHB, mais : Il induit constamment des mutations de résistance du VHB (20% par an) Il existe un risque élevé de rebond clinique et biologique de l’hépatite B en cas d’arrêt brutal non relayé par un autre traitement.

L’adéfovir peut être utilisé chez les patients co-infectés dont la souche de VHB est devenue résistante à la lamivudine. Il est utilisé à la dose de 10 mg par jour, insuffisante pour le traitement du VIH, mais suffisante, et peu néphrotoxique, pour une action sur le VHB.

Le ténofovir a une efficacité sur le VHB comparable à celle de l’adéfovir. Son utilisation chez le patient co-infecté VIH-VHB reste à définir.

De nouveaux antiviraux anti-VHB sont à l’étude (entécavir, emtricitabine (FTC), clévudine…)

Stratégies thérapeutiques

Patients relevant d’un traitement anti VIH

Mise sous traitement concomitant des deux infections :

il faut choisir une multithérapie antirétrovirale contenant au minimum de le la lamivudine à une posologie de 300 mg par jour. L’association lamivudine-adefovir (10mg) ou lamivudine-tenofovir pourrait permettre de réduire le risque de mutation du VHB, mais reste à évaluer. L’association ténofovir-adéfovir est déconseillée. L’usage des antirétroviraux les plus hépatotoxiques, notamment des INN, est déconseillé chez les patients coinfectés VIH-VHB.

Patient traité par ARV sous lamivudine ne répliquant par le VHB :

le traitement par lamivudine doit être maintenu dans la combinaison thérapeutique (même si le VIH est résistant à la lamivudine, et en aucun cas ne doit être interromu brutalement.

Patient traité par ARV sous lamivudine, répliquant le VHB :

la lamivudine doit être poursuivie si elle est utile au contrôle de l’infection par le VIH. Un autre médicament anti-VHB doit être introduit (en particulier ténofovir ou interféron). Si elle n’a plus d’utilité dans le traitement anti VIH, la lamivudine peut être arrêtée une fois le contrôle de la réplication virale B obtenu par une autre molécule

Patients ne relevant pas d’un traitement antirétroviral

• On peut utiliser le Peg-interféron seul ou associé à l’un des trois antiviraux disponibles, notamment l’adéfovir
• L’utilisation de la lamivudine seule expose au risque de résistance du VHB et du VIH.
• L’utilisation de l’adéfovir seul est possible, le risque de mutation du VIH est moindre qu’avec la lamivudine seule.
• L’association lamivudine-adéfovir a été peu étudiée dans la co-infection.
• La priorité doit être donnée à la pathologie la plus menaçante.