Nous adhérons aux principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
Grossesse et infection par le VIH |
|
Prise en charge des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d’expert, sous la direction du Pr. Delfraissy, Médecine-Science Flammarion, 2002
|
Résumé: Jean-Pierre AUBERT |
La prévalence de l’infection par le VIH parmi les parturientes reste stable depuis 1991, elle est de l’ordre de 0,25% en Ile de France et en région PACA. Actuellement près de 60% des femmes enceintes infectées par le VIH ont déjà été traitées ou sont sous traitement au cours de leur grossesse. 28% toutefois, découvrent leur séropositivité à l’occasion de leur grossesse. Enfin 94% des femmes enceintes suivies en France reçoivent un traitement préventif de la transmission mère-enfnts. En l’absence de traitement, la majorité des cas de transmission du VIH se produit tard in utero ou à l’accouchement, avec un rsique moyen de transmission mère-enfant de l’ordre de 20%. Actuellement en France, le pourcentage d’enfants infectés par le VIH, nés de mère porteuse du Vih, est de l’ordre de 1 à 2%. Il s’agit là d’un spectaculaire résultat de l’efficacité des traitements antirétroviraux. Aujourd’hui, la question centrale est celle de la toxicité médicamenteuse
.En France, le dispositif de dépistage de l’infection par le VIH chez la femme enceinte repose « sur un principe d’obligation de proposition de test par un médecin, lors du premier examen prénatal, avec possibilité laissée à la femme de répondre favorablement ou non ». Le test, aux termes des dispositions légales en vigueur depuis 1993, doit avoir été précédé d’une information sur les risques de contamination, et le résultat doit être rendu au cours d’une consultation médicale (loi n°93-121 du 27 Janvier 1993, article L2122-1 du Code de santé publique).
En l’absence de traitement, le risque de TME est de l’ordre de 20%. Il varie de 10% en cas de patiente asymptomatique, à 45% en cas de SIDA maternel avéré.
L’objectif du traitement préventif est de réduire la réplication virale maternelle, notamment en fin de grossesse, pour réduire la quantité de virus présente dans le compartiment génital au moment de l’accouchement. Par ailleurs les résultats d’une étude détectant la présence de virus dans les aspirations gastriques chez plus de 30% des nouveau-nés constitue un argument important pour poursuivre le traitement antirétroviral chez l’enfant après la naissance.
L’AZT reste le traitement de référence. Utilisé seul, il réduit le taux de TME à 6%. L’association AZT-3TC le réduit à 1,6%, et l’adjonction de la névirapine en monodose à la mère et au nouveau né conduit à un taux de 1,4%.
Le schéma posologique utilisé pour l’AZT est le suivant :
L’effet protecteur de la césarienne programmée avant travail et réalisée à membranes intactes à la 38ème semaine d’aménorrhée a été démontré chez des femmes ne recevant pas d’antirétroviraux, et dans le cadre de la prophylaxie par AZT en monothérapie, avec un taux de TME de l’ordre de 1%. En revanche, cet effet protecteur n’a pas été démontré en cas de charge virale indétectable ou faible, notamment lors de l’utilisation d’une multithérapie.
Aucun effet bénéfique de la césarienne en urgence n’a été démontré.
La morbidité liée à la césarienne n’est pas nulle, et se trouve augmentée en cas d’infection par le VIH.
Ils font courir le risque de toxicité mitochondriale : neuropathie périphérique, myosite, pancréatite, stéatose hépatique et acidose lactique. Une association paraît exposer plus fréquemment à cette complication : D4T/DDI
Les risques de toxidermie et d’hépatotoxicité liées au traitement par névirapine existent pendant la grossesse comme en dehors. L’efavirenz est contre-indiqué pendant les premiers mois de la grossesse.
Le risque de toxicité mitochondriale chez le nouveau-né est probablement élevée, puisque 60% des enfant exposés in utero à ces médicaments présente une hyperlactatémie au cours des 6 premières semaines de vie. La plupart du temps, cette toxicité est asymptomatique. Elle est d’autant plus fréquente que le nombre de médicaments de cette catégorie utilisé est plus élevé.
Les risques à long terme sont mal connus, mais on sait, avec un recul de six ans, que le risque de tumeurs ne semble pas augmenté chez l’enfant.
L’utilisation ponctuelle de la névirapine en dose unique à l’accouchement et à la naissance ont permis de conclure à la bonne tolérance d’un tel schéma thérapeutique. La tératogénicité de l’efavirenz a été démontré chez les primates, ce qui justifie sa contre-indication au cours de la grossesse.
A ce jour, aucune anomalie congénitale n’a été observée chez les enfants exposés in utero aux IP. Aucun risque de prématurité n’a été rapporté . La tolérance à plus long terme reste à surveiller.
L’objectif des traitements antiviraux chez la femme enceinte est double : Diminuer le risque de TME, en diminuant au maximum la réplication virale plasmatique Assurer un traitement optimal pour la mère s’il existe une indication pour elle-même.
Si le traitement est efficace et bientoléré avec des résultats immunovirologiques satisfaisants et stables (CD4 sup à 350 par mm3, charge virale plasmatique inf à 400 copies par ml), il n’est pas justifié de modifier ce traitement, sauf s’il comporte des médicaments contre-indiqués pour leur toxicité pour l’embryon (efavirenz ou ddC) ou pour la mère (association
D4T-DDI)Si le traitement est inefficace (charge virale plasmatique détectable sup à 400 copies par ml) , une modification du traitement est souhaitable, après avoir vérifié la bonne observance. Un nouveau traitement sera choisi, associant deux IN et un IP ou la névirapine, en fonction de l’histoire thérapeutique, des antécédents d’intolérance, de l’observance et des résultats de tests génotypiques. Dans la mesure tu possible, ce nouveau traitement comportera de l’AZT et évitera le ddC, l’efavirenz et l’association d4T-ddI. Ce changement de traiteemnt peut être différé au dbut du troisième trimestre de grossesse si la charge virale maternelle est inf à 10000 copies par ml.
une trithérapie antirétrovirale comportant deus IN associés à un IP ou à un INN est recommandée. Elle associe les molécules recommandées chez l’adulte, en privilégiant l’AZT et en proscrivant ddC, efavirenz et la combinaison d4T-ddI. Elle est initiée, si possible, après la douzième semaine d’aménorrhée (afin d’éviter le risque d’embryo-foetotoxicité). L’association de trois IN est déconseillée, compte tenu du risque additif de toxicité mitochondriale.
chez une femme enceinte asymptomatique, ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 350 par mm3, le traitement atirétroviral préventif de TME est systématiuqe. Il est débuté à partir du troisième trimestre de grossesse. Deux situations sont possibles :
le traitement par AZT est débuté à partir de la 28ème semaine, associé à une césarienne programmée à 38 SA. Si la césarienne ne peut être programmée, il faut porposer un traitement antirétroviral combiné : soit une bithérapie AZT-3TC, soit une trithérapie combinant deux IN et un IP.
une trithérapie par deux IN et un IP est recommmandée à partir du début du troisième trimestre. L’association doit inclure de l’AZT et ne pas combiner d4t et ddI.
Le traitement antirétroviral, s’il n’a pas d’indication pour lamère, peut être arrêté après l’accouchement. Un bilan clinique, immunologique et virologique doit être programmé dans les semaines qui suivent l’accouchement.
En cas de prise en charge tardive, après le huitième mois, mais avant le début du travail, il est essentiel d’obtenir une réduction rapide de la charge virale que seul un traitement puissant permet : une trithérapie associant deux IN, dont l’AZT selon le schéma de référence, et un IP, est recommandée, associée si possible à une césarienne programmée ou à la névirapine en monodose chez la mère et chez le nouveau-né. En cas de prise en charge très tardive pendant le travail, un perfusion d’AZT est recommandée, associée à un traitement par névirapine en monodose. Un traitement par AZT chez l’enfant est recommandé, associé à la névirapine.
La césarienne programmée n’a pas lieu d’être systématique à l’heure des multithérapies. Elle n’est recommandée que si la charge virale maternelle est détectable (sup à 400 copies par ml) sous multithérapie en fin de grossesse, et si les conditions obstétricales sont favorables. En cas de traitement préventif par l’AZT en monothérapie
Dans tous les cas l’allaitement au sein est formellement contre-indiqué (il augmente le risque de TME de 15%)
|
Nous adhérons aux principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.