Depus l'introdction des traitements
anti rétroviraux hautement actifs (HAART), la morbidité
et la mortalité dues au VIH ont diminué de 85%.
l'idée d'interrompre de temps à autres le traitement
est guidée par:
la prévention ou la
réduction des effets sedoncaires
l'amélioration de
l'observance l'espoir d'améliorer la réponse
immune au VIH la baisse de
la pression de sélection sur le virus (émergence
de souches sauvages) des motifs économiques
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- Interruptions
thérapeutiques structurées pour stimuler la réponse
anti VIH
-
- Réponse
immune, le quatrième médicament anti viral
-
- Lors de la primo infection, le virus se multiplie
de façon spectaculaire, puis la réponse immune
du sujet lui permet de contrôler la virémie, qui
s'établit à un niveau caractéristique de
chaque malade, et dont la valeur détermine le pronostic
à long terme. Cette baisse de la virémie est probablement
due à l'immunité cellulaire. Cette réponse
diminue au cours du traitement, notamment si la charge virale
devient indétectable. Il s'agit donc là d'un effet
délétère du traitement.
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- Début de HAART et réponse immune
anti VIH
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- Il semble qu'un début de traitement relativement
précoce (quelques semaines après l'infection) permette
de préserver la fonction des cellules CD4 spécifiques
du VIH, en contraste avec les patients dont le traitement a été
débuté plus tard
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- Expérimentation animale
-
- Chez le singe rhésus infecté par
le SIV, un traitement précoce par cures intermittentes
permet à l'animal de contrôler la prolifération
virale, sans immuno-déficience et sans maladies opportunistes
(contrairement à un traitement identique par cures intermittentes,
commencé tardivement)
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- Interruptions d'un traitement anti VIH commencé
pendant la phase de primo-infection
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- Sur une très petite série (huit
sujets) de patients ayant commencé leur HAART au moment
de la primo infection, l'interruption programmée du HAART
chez cinq patients s'est accompagnée d'une reprise puis
d'une stabilisation de la virémie entre 50 et 5000 copies
par ml. On ignore tout de la durabilité d'un tel contrôle.
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- Interruptions thérapeutiques structurées
dans l'infection chronique: l'essai SSITT
-
- L'essai SSITT, débuté en 1999,
a impliqué sept hôpitaux suisses et trois espagnols.
Il a permis d'inclure 133 patients tous traités par HAART
depuis au moins neuf mois, et dont la virémie était
inférieure à 50 copies par ml depuis six mois.Tous
les patients avaient plus de 300 CD4 par mm3 au départ,
aucun ne recevait de NNRTI.Quatre cycles de deux semaines d'interruption,
puis huit semaines de repris de traitement, ont été
répétés chez tous les patients. Au bout
de quatre cycles ou quarante semaines, le traitement est indéfiniment
suspendu jusqu'à la semaine 52. La majorité des
patients ont stabilisé leur virémie au dessus de
5000 copies par ml après douze semaines d'interruption
de traitement, mais 21% (IC 95%: 13-30%) avaient une virémie
inférieure à 5000 copies après 12 semaines
d'interruption. Il semble chez les patients de l'essai que le
nombre de lymphocytes réagissant à des antigènes
du VIH ait tendance à augmenter entre S0 et S39
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- ITS pour diminuer l'exposition aux médicaments
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- Dans le but de réduire l'exposition aux
médicaments, deux types de protocoles sont en voie d'évaluation
- des ITS longues (plusieurs
mois) suivies de reprise de traitement pendant plusieurs mois
également, l'a reprise et l'arrêt du traitement
étant guidées sur une durée programmée,
ou sur la basse du taux de CD4 (reprise du traitement quand ce
taux diminue en dessous d'un seuil précis, entre 200 et
500 par mm3)
- des ITS courtes, basée
sur l'observation que le rebond de la virémie après
interruption du HAART survient avec un retard de 10 à
30 jours: ce type de protocole prévoit des interruptions
d'une semaines, suivies de traitement pendant une semaine.
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- Les résultats de ces
deux types de protocole ne sont pas encore disponibles
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- ITS après
de multiples échecs thérapeutiques
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- Dans le but de voir réapparaître
des virus de souche sauvage chez des patients porteurs de virus
polyrésistants, différents essais ont montré
que:
- chez environ 60% des patients
qui font une telle pause thérapeutique, le type sauvage
remplace le virus muté après une pause qui dure
en moyenne trois mois
- ces patients sont moins immunosupprimés
et ont été traités moins longtemps et avec
moins de médicaments que ceux chez lesquels le virus muté
persiste
- pendant la pause thérapeutique
le taux de CD4 baisse de façon beaucoup lus rapide que
la baisse spontanée chez les patients qui n'ont jamais
été traités. Ceci est évidemment
très préoccupant.
- Nous n'avons pas de groupe
de comparaison sur l'efficacité de la réintroduction
ultérieure d'un traitement de sauvetage.
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- Perspectives
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- Pour atteindre une rémission
avec contrôle plus ou moins durable de l'infection VIH,
il faudrait:
- arriver à identifier
les patients susceptibles de répondre aux ITS
- utiliser d'autres mesures:
stimulation immunologique non spécifique (cytokines, vaccins,
stimulations immunitaires non spécifiques?)