SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

Les maux de gorge sont un motif de plainte fréquent. Mais ce motif recouvre beaucoup de symptômes associés.

• une dysphagie
• Un éryhtème et/ou exsudat pharyngé
• Une augmentation de volume des amygdales
• Avec ou sans ulcération amygdalienne
• Une atteinte du voile, des ganglions et des tissus lymphoïdes voisins.
• En association fréquente une fièvre, des signes généraux, une atteinte respiration et/ou digestive associée, mais non spécifiques.
En association fréquente une fièvre, des signes généraux, une atteinte respiration et/ou digestive associée, mais non spécifiques.

Cette affection est banale et guérit le plus souvent spontanément. Pourtant elle donne lieu à 8 millions de prescriptions d’AB en France chaque année.

Aux USA, 75% des angines aiguës de l’adulte sont traitées par AB.

Les angines sont le plus souvent d’origine virale, quelque soient l’age, le type de population et la saison : rhinovirus, adénovirus, virus influenzae et parainfluenzae, herpès : 4% environ, EBV < 1%.

Les angines bactériennes sont le plus souvent dues au streptocoque béta hémolytique du groupe A (SBA), rarement strepto du groupe C, diphtérie, gonocoque, chancre syphillitique. 5% des sujets asymptomatiques sont porteurs du SBA.

Les angines à SBA concernent plutôt les enfants de 3 à 15 ans, et les adultes jeunes, mais peut aussi toucher les enfants < 3 ans.

Au total :

les angines à SBA :

• Concernent 25 à 40 % des angines chez les enfants.
• 5 à 25 % des angines des adultes.
• Mais un test positif ne peut affirmer l’origine streptococcique de l’angine car il existe un portage chez des sujets asymptomatiques (environ 5%) et la coexistence de plusieurs virus et bactéries.

Le streptocoque :

• Manifestations généralisées : septicémie, choc septique, fasciite nécrosante.
• Manifestations localisées : angine, scarlatine, érysipèle, impétigo, pyodermite.
• Manifestations immunologiques à distance : RAA, GNA, chorée, érythème noueux.

La classification par les caractères hémolytiques et sérologique a une corrélation avec les effets pathogènes.

Le streptocoque béta hémolytique du groupe A :

• Principal responsable des infections localisées.
• Donne peu de complications locales (encore moins qu’avant, /années 50, pas forcément lié aux AB).
• Seul responsable des affections immunologiques :
• RAA et valvulopathie :
• à priori uniquement après les infections pharyngées et dentaires, et non cutanées,
• en diminution d’incidence dans les pays riches ( non uniquement lié aux AB, mais aux évolutions environnementaux et sociaux).
• Incidence plus élevée dans les pays pauvres et certains DOM.
• GNA :
• après les infections cutanées et pharyngées (10 jours après).
• Certains sérotypes A
• Enfants et adultes jeunes
• Donne rarement des IRC terminales.
• Incidence mal connue, mais plus rare.

La démarche clinique pour reconnaître une angine à streptocoque est-elle performante ?

1 seul signe clinique ne suffit pas pour exclure ni reconnaître un streptocoque.

Etude canadienne : patients consultant pour des « maux de gorge », avec un prélèvement systématique, et une recherche de 11 item cliniques. Il existe une étude américaine avec des résultats identiques.

La rhinorrhée est aussi fréquente chez les porteurs de SBA.

Les 4 symptômes les plus appropriés :

• Absence de toux
• Température > ou = 38°C
• Ganglion cervical antérieur douloureux.
• Atteinte amygdalienne et/ou exsudat.

on a établi un score chez l’adulte à partir de 4 critères (non évalué chez l’enfant).

• Si 4 critères + : 56% de probabilité de SBA.
• Si 3 critères + : 30 à 34% de probabilté de SBA.
• Si 0 critères + : 2,5% de probabilité de SBA.
• Si 1 critère + : 6% de probabilité de SBA.

Ce score a été établi sur une population adulte consultant pour des « maux de gorge » avec 17% de culture positive de SBA.

On a ensuite adapté ce score aux populations comprenant des enfants:

• On compte un point par critère clinique présent, et on modifie le total en fonction de l'âge, + 1point si 3-14 ans, - 1 point si > 45 ans.
• Score 0 ou 1 : 3,7% de SBA.
• Score 4 : 52,86% SBA.

étude canadienne : chez les adultes et enfants : dans pays à prévalence identique.

• Considérés comme porteurs de SBA si score > ou= 4
• Nécessité de faire un prélèvement pour les scores 2 à 3
• Donne une sensibilité de 85% et une spécificité de 92,1%.

Aux USA, on estime que l’angine à SBA guérit rapidement, le plus souvent sans complication qui est rare, donc le diagnostic et la décision thérapeutique se fonde uniquement sur des scores cliniques, car il n’est pas indispensable de dépister 100% des affections à SBA.

En France, on ne privilégie pas les scores cliniques mais les méthodes de diagnostic rapide.

La revue Prescrire est plutôt en faveur le score de diagnostic adapté à l’age qui a de meilleurs performances pour une utilisation ambulatoire.