Quels droits pour ce document? Ce document appartient à la revue de presse de SFTG PARIS-NORD. Les documents de la revue de presse répondent aux normes suivantes: 1/ il s'agit de compte-rendus,brefs, ou de résumés d'articles. En aucun cas la revue de presse ne contient d'article reproduit in extenso 2/ la source documentaire est toujours indiquée, soit sous forme de la référence bibliographique, soit lorsque c'est possible, par un renvoi sur le site internet de la source documentaire. 3/ la source documentaire a été prévenue de la présence de ce document, par un courrier ou par un e-mail. 4/ les responsables de la source documentaire peuvent s'opposer à la présence de ce document: il sera immédiatement exclu du site de SFTG PARIS-NORD.

Faut-il s'enthousiasmer pour les anti Cox 2?

 

COX-1–Sparing NSAIDs—Is the Enthusiasm Justified?
Walter L. Peterson, MD; Byron Cryer, MD

JAMA (éditorial), Vol. 282 No. 20,
November 24, 1999

 

Résumé: J.P. Aubert

 

---

 

à consulter également sur le sujet:

consulter l'article original

Anti-inflammatory and Upper Gastrointestinal Effects of Celecoxib in Rheumatoid Arthritis A Randomized Controlled Trial Lee S. Simon and al JAMA. 1999;282:1921-1928

Adverse Upper Gastrointestinal Effects of Rofecoxib Compared With NSAIDs Michael J. Langman, JAMA. 1999;282:1929-1933

• Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: results of the Safety and Efficacy Large-scale Evaluation of COX- inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis
• Le celocoxib (un inhibiteur sélectif de Cox 2) : la toxicité digestive des AINS va t'elle disparaitre ?
•  

Les anti cox 2 sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens spécifiques de l'enzyme cyclo-oxygénases de type 2: ils bloquent par ce mécanisme la synthèse des prostaglandines, et ont comme les AINS classiques, un puissant effet analgésique et anti inflammatoire. Mais, leur activité faible ou nulle sur la cyclo oxygénase de type 1 (au contraire des AINS classiques) évite théoriquement les principaux effets délétères de ces drogues, et tout particulièrement les effets secondaires digestifs. Le risque d'effet secondaire grave (douleur ulcéreuse, saignement ou perforation) a été évalué, dans un essai prospectif sur 8000 patients dans la PAR (1), à 1.5% par an, lors d'un traitement par AINS classiques.

 

Les deux inhibiteurs de la cox 2 qui ont obtenu leur agrément par la FDA sont le celecoxib et le rofecoxib. Des essais de grande envergure, pour vérifier leur inocuité gastrique, étaient attendus avec impatience. Deux articles du JAMA nous éclairent.

 

Le premier (2) est un essai randomisé du celecoxib versus placebo et naproxène, sur 12 semaines, chez 114 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. L'efficacité sur les symptômes des deux molécules actves est comparable. Les effets secondaires gastrointestinaux ont été constatés chez 19% des patients sous placebo, 26 % des patients sous celecoxib, et 31% des patients sous naproxène. Des ulcères endoscopiques ont été observés au terme de 12 semaiens chez 4% des patients sous placebo, 5% des patients sous celecoxib et 26 % des patients sous naproxène. L'immense majorité de des ulcération est asymptômatique. Il n'y a pas eu de différence significative entre les trois groupes quant à l'incidence des ulcères compliqués (i.e. douloureux, perforés ou hémorragiques), mais
nous avons vu dans l'étuᘈƬ p￿￿cé��nt��que l'incidence des complications étant relativement faible, il faut des groupes importants pour déceler des différences d'incidence.

 

Le second article résoud le problème de la taille de l'échangillon en réunissiant 8 essais contrôlés similaires, comparant le rofecoxib, un AINs traditionnel, et un placebo, chez des patients porteurs d'arthrites. Un nombre de 5435 patients est alors atteints, assez importants pour détecter de petites différences dans les ulcères compliqués (perforations, ulcères douloureux, ulcères hémorragiques). Sur douze mois, l'incidence des ulcères compliqués a été de 1.33 pour 100 patient-années avec le rofecoxib contre 2.6 pour 100 patient-années avec les AINS non-sélectifs. La dyspepsie a touché dans cette étude 23.5% des patients traités par rofecoxib, et 25.5% des patients sous AINS classiques.

 

Il apparaît donc que:

• le bénéfice du rofecoxib sur les symptômes dyspeptiques est négligeable
• le bénéfice du rofecoxib sur les ulcères compliqués est notable (réduction du risque de 48%)
• la plus important réduction de risque est observée sur les ulcères endoscopiques (réduction du risque de 81%), mais ils n'ont pas de traduction clinique.

La question clé est donc: le bénéfice observé sur les ulcères compliqués est-il suffisant pour recommander la prescriptions d'anti-cox 2 par rapport aux AINS classiques non sélectifs?

 

Chez des patients traités pour polyarthrite, qui n'ont pas de facteur de risque d'ulcère induit par les AINS, le risque de développer un ulcère compliqué du aux AINS est des 0.4%. Les anti cox 2 permettraient de le réduire à 0.2%: cela veut dire qu'il faudrait traiter 500 patients par un anti cox 2 pour prévenir une complication ulcéreuse liée aux AINS. Au prix actuel des différents produits, le surcoût de l'évitement d'un ulcère serait de 400.000 dollars (pour traiter 500 patients). Chez les patients les plus jeunes, le risque d'ulcère compliqué étant encore plus bas, on doit se demander si un AINS générique classique ne doit pas être recommandé en première intention. Au contraire, chez lespatients plus âgés (plus de 75 ans), chez qui le risque d'ulcère compliqué est plus élevé (5%), c'est 40 patients seulement qu'il faut traiter par anti cox 2 pour éviter un ulcère compliqué sous AINS. Le surcoût de l'évitement d'un ulcère compliqué serait de 30.000 $. Cela justifie la prescription d'anti cox 2 dans ce cas, d'autant plus que ce surcoût est inférieur au coût de la co-prescription d'un protecteur gastrique (surtout de type inhibiteur de la pompe à protons).

 

D'autres questions concernant les anti cox 2 restent indécises: ils n'ont pas été évalués chez les insuffisants rénaux, on ne sait rien de leur utilité en cas d'affection inflammatoire du colon. De plus il est clair que ces produits ne sont pas des super-aspirines, et ne peuvent être substitués à l'aspirine dans le but de diminuer l'incidence des accidents cardio vasculaires.

 

Tant que les anti cox2 n'auront pas démontré en termes de rapport coût efficacité, leur supériorité sur les AINS classiques , pour obtenir des effets anti-inflammatoires et analgésiques, avec réduction du risque gastro-intestinal, l'enthousiasme initial pour ces agents devra être tempéré.

 

 

1. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al.
Misoprostol reduced serious complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Ann Intern Med.1995;123:241-249.

2. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, et al.
Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial.JAMA.1999;282:1921-1928.

Ce texte vous a intéressé, vous souhaitez réagir, poser des questions? Contactez-nous: vos remarques seront publiées sur le site, et transmises à l'auteur.