Les inhibiteurs calciques : des antihypertenseurs de troisième ligne

---

 

Quels droits pour ce document? Ce document appartient à la revue de presse de SFTG PARIS-NORD. Les documents de la revue de presse répondent aux normes suivantes: 1/ il s'agit de compte-rendus,brefs, ou de résumés d'articles. En aucun cas la revue de presse ne contient d'article reproduit in extenso 2/ la source documentaire est toujours indiquée, soit sous forme de la référence bibliographique, soit lorsque c'est possible, par un renvoi sur le site internet de la source documentaire. 3/ la source documentaire a été prévenue de la présence de ce document, par un courrier ou par un e-mail. 4/ les responsables de la source documentaire peuvent s'opposer à la présence de ce document: il sera immédiatement exclu du site de SFTG PARIS-NORD.

à consulter également sur le sujet:

• 1Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle (Rapport ANAES, Avril 2000)
• 2 Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64.
• 3 Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.4 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al .Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment. Lancet 2000 Jul 29;356(9227):366-72
• 5 Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P et al .Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):359-65..
• 6 Pahor M, Psaty BM, Alderman MH et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2000 Dec 9;356(9246):1949-54.

Dans le rapport d'avril 2000 de l'ANAES, les inhibiteurs calciques sont mis au même niveau que les diurétiques, les bêta bloqueurs et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) dans le choix initial d'une stratégie médicamenteuse en monothérapie en dehors de toute situation spécifique. L'argumentaire tient principalement compte des conclusions des études SYST-eur ETSTOP-2
Depuis, il y a eu la publication d'INSIGHT et NORDIL, deux grands essais parus dans le Lancet en juillet 2000, comparant réspectivement la nifédipine LP et le diltiazem aux autres classes et que nous avons rapportés dans une précédente revue de presse.
Dans sa nouvelle mise au point, La revue Prescrire persiste et signe. Ses conclusions demeurent identiques à celles de 1994 : Les IC sont à proposer en troisième intention.

Voyons pourquoi:

• SYST-eur : 4695 hypertendus de plus de 60 ans ayant une HTA systolique ont reçu soit un placebo soit de la nitrendipine et ont été surveillés pendant environ 2 ans. L'efficacité préventive sur les AVC , les infarctus et les insuffisances cardiaques est établie sans modification de la mortalité totale. Critique: pas de comparaison aux autres antihypertenseurs, et protocole peu éthique..
• STOP-2: 6614 hypertendus de plus de 70 ans ont reçu soit une IC (isradipine ou félodipine) , soit un IEC, soit un diurétique ou bêta bloqueur et ont été suivi 5ans. Il n'y a pas eu de différence entre les groupes, ni sur le critère de jugement principal, la mortalité cardiovasculaire, ni sur les autres critères cardiovasculaires.Critique : absence d'aveugle, puissance statistique insuffisante pour déceler une différence de risque relatif de décès cardiovasculaire entre les groupes.
• INSIGHT : Chez 6321 hypertendus de plus de 55 ans ayant soit un autre facteur de risque soit une artérite soit une coronaropathie, la nifedipine a été comparée à un diurétique épargneur de potassium pendant 3,5 ans. Il n'y a pas eu de différence entre les groupes, sur le critère de jugement principal, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus, les AVC et les IC. Mais l'efficacité préventive de la nifedipine semble inférieure à celles du diurétique. Critique : puissance diminuée par les perdus de vue (2,4%) et utilisation d'un traitement complémentaire chez un tiers des patients.
• NORDIL: cet essai comparant pendant 4-5 ans plus de 10 000 hypertendus de 50 à 74 ans traités soit par diltiazem soit par diurétiques ou bêta bloqueurs a montré qu'il n'y avait pas de différence significative pour le critère de jugement principal : l'incidence de mortalité cardiovasculaire, des infarctus et des AVC. Critique: l'absence d'aveugle et la fréquence des changements de traitement avec une monothérapie résiduelle en fin d'éssai de 50% pour le dialtiazem.

 

A cela les auteurs rapportent un essai d'Estacio et coll., en double aveugle, comparant une dihydropyridine non commercialisée en France (la nisoldipine) à un IEC , en défaveur de l'IC en raison d'un risque accru d'infarctus du myocarde.
Ils rapportent également les résultats d'une méta analyse récente de Pahor , Psaty, parue dans le LANCET de décembre 2000 et qui regroupe 9 essais incluant au total 27743 patients .Les résultats sont en defaveur des IC puisque l'incidence des infarctus, des IC et des événements cardiovasculaires combinés (incluant les AVC) a été significativement plus élevé dans le groupe IC que dans celui des patients recevant un IEC ou diurétiques ou bêta bloqueurs.

Pour conclure les auteurs nuancent leur point de vue de 94 en soulignant que même s'il s'agit de choisir en premier certains diurétiques ou bêta bloqueurs, en second certains IEC et en troisième les IC, le dilitazem est à distinguer des dihydropiridines par une balance bénéfice/risque proche de celle des diurétiques et des bêta bloqueurs.

Commentaire: Une enquête de la CPAM7sur la nature des presciptions d'antihypertenseurs montre qu'en France, un IC non cité dans ces grands essais est le plus fréquemment préscrit . On peut au moins en déduire que dans le domaine de l'hypertension la pratique fondée sur les preuves, proposée par La revue Prescrire, a des limites que les médecins n'ont pas franchi. Chaque patient est une situation spécifique en soit qui visiblement amène à choisir fréquemment un IC, et la lecture des tout derniers grands essais sur les IC peut au mieux réconforter certains que leurs patients accrochés à leur traitement, ne subissent pas une si grande perte de chance comme pouvaient le laisser entendre les études controversées de Pahor et Psaty en 95 .
Il reste que la méta-analyse de ces derniers auteurs doit être examinée de plus près (quels essais, quels critères de sélection des essais, les populations sont-elles groupables, prise en compte de Nordil et Insight ?).

 

Bibliographie:

• 1Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle (Rapport ANAES, Avril 2000)
• 2 Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64.
• 3 Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.4 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al .Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment. Lancet 2000 Jul 29;356(9227):366-72
• 5 Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P et al .Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):359-65..
• 6 Pahor M, Psaty BM, Alderman MH et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2000 Dec 9;356(9246):1949-54.
• 7 Tilly B et coll. Programme national de santé publique. Enquête nationale de l'assurance maladie sur la prise en charge de l'HTA sévère exonérée du ticket modérateur en France en 1999.Paris mai 2000. 70 pages.

 

 

MeSH:

• Hypertension

• Calcium channel blockers

Pour en savoir plus:

La Revue Prescrire

BP 45

75527 PARIS CEDEX 11

 

 

 

 

 

accueil	quoi de neuf?	classement par spécialités	cpte-rendus et doc de synthèse	revue de presse	outils pour la consultation	sites utiles	liste diffusion
rechercher sur le site	programme	adhérer	participer à la revue de presse	forum	sftg paris-nord	sftg	nous écrire

Nous adhérons aux principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.