Une méta analyse en défaveur des inhibiteurs calciques en première intention dans l'HTA.

Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials.

Pahor M, Psaty BM, Alderman MH et al. Lancet. 2000 Dec 9;356(9246):1949-54.

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à consulter également sur le sujet:

• consulter le résumé de l'article original
• Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle (Rapport ANAES, Avril 2000)
• Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64.
• Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999 Nov 20;354(9192):1751-6.4 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al .Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment. Lancet 2000 Jul 29;356(9227):366-72
• Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P et al .Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):359-65..

Les auteurs ont fait recherché, dans Medline principalement, les études randomisées publiées jusqu'en septembre 2000, comparant les IC aux autres antihypertenseurs ( diurétiques, béta-bloquants, IEC, clonidine), concernant un suivi de plus de 100 patients pendant au moins deux ans.

Parmi les 10 essais retenus, THOMS fut exclu car ses résultats ne sont pas exploitables pour une analyse détaillée de chaque type d'événement CV.

Parmi les 9 essais finalement sélectionnés, 7 comparaient une dihydropyridine (ABCD, CASTEL, FACET, INSIGHT, MIDAS, NICS-EH,STOP-2), un ,NORDIL, comparait le diltiazem et un,VHAS, comparait le vérapamil. Le suivi variait de 2 à 7 ans. L'analyse était en intention de traiter pour 8 essais sur 9.

Résultats :

• 27 743 patients furent inclus dans la méta analyse dont12 699 avaient un IC en premier intention.
• Pour la réduction de la PAS ou la PAD il n'y a pas eu de différence significative entre IC et autres antihypertenseurs.
  
  

  Evénements	OR, Variation (IC: 95%)	p	Résultats
  Infarctus du myocarde:	1,26 (1,11-1,43)	0,0003	Risque plus élevé sous IC
  Insuffisance cardiaque	1,25 (1,07-1,46)	0,0005	Risque plus élevé sous IC
  Evénements CV majeurs combinés	1,10 (1,02-1,18)	0,018	Risque plus élevé sous IC
  AVC	0,90 ( 0,80-1,02)	0,10	Pas de différence
  Mortalité toutes causes confondues	1,03 ( 0,94-1,13)	0,54	Pas de différence
  Mortalité CV	1,06 ( 0,93-1,20)	0,36	Pas de différence
  Mortalité non CV	0,99 ( 0,86-1,13)	0,83	Pas de différence

  
  Ces résultats sont confirmés dans une analyse plus fine sur :
• Les quatres essais en double aveugle : (ABCD, INSIGHT, MIDAS, NICS-EH)
• Les essais comparant les dihydropyridines ou les non- dihydropyridines
• Les essais comparant les IC d'action courte ou d'action longue
• Les essais limités aux patients diabétiques
• les grands essais ayant comme principal critère de jugement les événements CV: ( STOP-2, INSIGHT et NORDIL)
  

Les essais comparant les IC aux IEC

Comparés au groupe diurétiques ou BB- dans CASTEL, INSIGHT, MIDAS, NICS-EH, NORDIL, STOP-2, VHAS , les IC ont été plus efficaces pour prévenir les AVC; OR= 0, 86 (0,76 -0,98) p <0,05.

Dans leur discussion, les auteurs s'interrogent sur les raisons d'une moindre protection contre les infarctus et insuffisances cardiaques sous IC.
Ils suggèrent, en accord avec les résultats de SYST- EUR,( non inclus dans cette méta analyse car comparant IC et placebo) que le contrôle de la pression artérielle, indépendamment de la molécule utilisée, a probablement un effet sur la prévention des AVC mais que d'autres mécanismes interviennent dans la prévention des autres complications.
Ils concluent que les IC sont à égalité des autres antihypertenseurs chez les patients pour qui l'objectif unique est la prévention des AVC. Il doivent dans tous les autres cas être réservés aux patients qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas aux diurétiques, BB- ou IEC.

Commentaire:

Une méta analyse apporte certes un plus par rapport aux petits essais nombreux et de faible niveau de preuve mais son inconvénient est que tous les IC sont mis ici dans le même panier. Or il existe des différences probables entre les dihydropyridines et les non-dihydropyridines et les dihydropyridines entre elles. C'est l'intérêt des derniers grands que donner une tendance fiable pour un produit donné comme pour le diltiazem pour lequel les résultats sont voisins de ceux ce cette méta analyse.

 

• MeSH

• Hypertension

• Calcium channel blockers

Pour en savoir plus:

The Lancet

 

 

 

 

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