I. INTRODUCTION
Après un infarctus du myocarde (IDM),un traitement anticoagulant(TAC) [ajusté pour effet intense] ou
par aspirine (ASP) réduit le risque d’IDM ou d’accident vasculaire cérébral (AVC).
On recherche les critères de choix entre ces 2 types de traitement au décours d’un IDM.
- Les essais publiés avant 2000 n’ont montré une différence d’efficacité préventive ni entre TAC et ASP, ni entre ASP et clopidogrel.
- 3 essais plus récents conduits après IDM ont comparé au long cours TAC,ASP,et TAC+ASP.
- Ils sont randomisés mais pas en double aveugle. Ils ont abouti aux résultats suivants.
II.TAC : Balance bénéfices-risques fonction de l’intensité du traitement.
Les résultats sont obtenus au bout de 4 ans après un IDM sans complication thrombo-embolique,
ni flutter auriculaire, ni traitement par endoprothèse coronaire :
- Le TAC peu intense (INR<2) ,seul ou en association avec ASP, n’apporte aucun avantage par rapport à l’ASP seule.
- Le TAC intense (INR environ à 3) a une efficacité préventive supérieure à l’ASP mais donne plus d’hémorragies.
III. EN PRATIQUE : LA MEILLEURE BALANCE BENEFICES-RISQUES….
Les traitements disponibles au décours d’ un IDM en prévention du risque global de
décès, de récidive d’IDM et d’AVC ischémiques sont :
- ASP
- Clopidogrel
- TAC intense (dérivé coumarinique).
- TAC intermédiaire +ASP.
- La warfarine est le TAC le mieux évalué.
- L’ASP reste la référence des antiagrégants plaquettaires : aucune différence d’efficacité n’a pu être mise en évidence entre ASP seule d’une part, et clopidogrel ou ASP+dipyridamole d’autre part.
- Il n’y a pas eu d’étude sur l’efficacité de l’association entre 2 antiagrégants plaquettaires, sauf quand il y avait eu pose de stent.
Le choix entre ces 4 types de traitement doit s’effectuer en fonction du :
- risque de nouvel accident cardio-vasculaire
- &risque hémorragique sous TAC
- choix du patient après information sur efficacité et contraintes des différents traitements.
A.RISQUE ELEVE DE NOUVEL ACCIDENT CARDIO-VASCULAIRE
- IDM compliqué de FA ou d’embolie(pulmonaire ou artérielle)+++
- Prothèse valvulaire
- Anévrisme du ventricule gauche
- Thrombus intra-ventriculaire
- Altération importante de la fonction ventriculaire gauche.
- TAC oral intense seul [warfarine avec INR=3]
- Ou TAC oral intermédiaire [warfarine avec INR=2 à 2,5] + ASP[75mg/j]
B.RISQUE HEMORRAGIQUE ACCRU SOUS TAC ou problème d’observance avec TAC.
- Antécédent hémorragique (intestinal++)
- Lésion hémorragique à risque.
- Pathologie sévère avec insuffisance rénale sévère ou anémie.
- ASP non contre-indiquée
- ASP contre-indiquée
C.EN CAS D’ENDOPROTHESE
- Clopidrogel[300mg le 1er jour puis 75mg/j]+ASP[75 à150mg/j] pendant 1 mois.