L’auteur, un généraliste
universitaire de Singapour, s’est interrogé sur la
pertinence des symptômes
cliniques (fréquence, intensité,
durée des crises et des symptômes nocturnes) et
des explorations fonctionnelles respiratoires comme marqueurs
prédictifs de la survenue d’exacerbations. Par ailleurs,
jugeant peu efficients les stades de sévérité
de la maladie tels qu’ils sont définis dans les recommandations,
il a testé un nouvel outil définissant des stades
de sévérité utiles à la pratique.
Objectif : vérifier s’il existe une relation entre
les symptômes cliniques et le volume expiratoire maximum
par seconde (VEMS) et la survenue d’exacerbation de l’asthme
aboutissant à une consultation aux urgences, une hospitalisation
ou un arrêt de travail.
Méthode : 361
adultes asthmatiques suivis en ambulatoire ont été
inclus. A l’inclusion, étaient recueillis la fréquence
des symptômes et des exacerbations nocturnes, le VEMS.
Un score de sévérité était établi
à partir de ces données. Trois ans après,
les consultations liées à une aggravation des symptômes,
les hospitalisations, les arrêts de travail étaient
relevés, de même qu’une auto évaluation
de la modification de la fréquence des symptômes
et de la sévérité.
Résultats : l’aggravation
des symptômes cliniques et du VEMS étaient très
étroitement liés aux risques
de consultation en urgence, à une hospitalisation et aux
arrêts de travail. Un score de sévérité
supérieur à 3 (asthme modéré à
sévère) et l’auto évaluation par le
patient d’un changement de la sévérité
de son asthme était très liés à un
risque accru de tous les items. Les symptômes cliniques et le VEMS seuls n’ont
pas montré une bonne sensibilité, mais l’association
avec le score de sévérité renforçait
la validité. L’appréciation par le patient
d’une modification dans la gravité de son asthme
est le critère qui a la meilleure validité.
Conclusion : la prise en compte de la fréquence des symptômes
liés à l’asthme et du VEMS est un bon facteur
prédictif du risque de survenue d’exacerbations aboutissant
à des consultations en urgence, des hospitalisations ou
des arrêts de travail. De plus, un score simple, établi
à partir des symptômes clinique, du VEMS et de l’appréciation
par le patient d’une modification de la sévérité
de son asthme, est un bon outil pratique pour définir
la sévérité d’un asthme.
Commentaire
La recherche de facteurs prédictifs
permettant, dans la pratique, de prévoir une aggravation
éventuelle d’un asthme est une idée séduisante.
Néanmoins l’étude réalisée à
Singapour pose certaines questions :
En quoi ces résultats issus d’une
pratique de type anglo-saxonne de la médecine générale
(avec infirmières réalisant l’étude,
suivant les patients, donnant les conseils) sont-ils pertinents
en France, où la pratique de la médecine générale
est très différente ?
Les patients inclus étaient représentatifs
de l’ensemble des asthmatiques inscrits sur la liste des
centres de soins concernés. Il n’y a donc pas de
biais dans le recrutement. Trois ans après l’inclusion,
une infirmière a téléphoné aux patients.
Il n’est pas mentionné que les patients étaient
informés de l’objet de l’étude et s’ils
devaient noter les événements au fur et à
mesure de leur survenue. On imagine aisément l’importance
des biais de mémorisation quand le patient doit se rappeler
du nombre de jours d’arrêt de travail liés
à l’asthme, de crises ou de consultations en urgence
dans l’année précédente. Ce biais tempère
grandement la validité des résultats.
L’étude est basée sur la
mesure du VEMS réalisé au centre de soins. Il est
précisé que la mesure du débit mètre
de pointe (DMP) n’est pas de réalisation courante
à Singapour. En France, le coût de l’appareil
et le souhait des pneumologues de conserver l’exclusivité
de la réalisation des EFR, rendent cette mesure difficile
en routine. La même recherche réalisée avec
le DMP nous serait plus utile.
Des études avaient jusqu’alors
montré que l’autoévaluation de son asthme
par le patient n’étaient ni un bon critère
d’évaluation immédiate de l’état
de la maladie, ni un bon critère de suivi. Cette étude
nous propose une autre approche : elle rend pertinente l’autoévaluation
par le patient du niveau de sévérité de
sa maladie. Avant d’en prendre acte, cette hypothèse
devra être vérifiée.
Enfin, on peut se poser la question de la
finalité d’une telle évaluation prédictive.
En quoi améliore-t-elle la prise en charge d’un asthmatique ?
Est ce pour permettre une mise en garde documentée du
patient sur les risques d’aggravation de sa maladie dans
les années qui viennent ? Est ce pour favoriser la
diminution des facteurs de risque tels que le tabac ou les allergènes ?
Est ce pour renforcer le traitement préventif, en
dehors de la pression des crises? Il est regrettable que l’auteur
n’ait pas évoqué cet aspect qui est le premier
souci d’un médecin praticien.