Botulisme
et bioterrorisme
- Botulinum
Toxin as a Biological Weapon: Medical and Public Health Management
JAMA. 2001;285:1059-1070
Résumé
: J.P. Aubert
à consulter également
sur le sujet:
- Consulter l'article original
- Botulisme: sites francophones (CISMEF)
- Fiche thérapeutique "toxine botulique"
du plan BIOTOX français (document pdf)
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- BACTERIOLOGIE
Clostridium botulinum est un bacille anaérobie strict sporulé, dont l'habitat naturel est le sol, et dont la répartition
est ubiquitaire. Toutes les souches de C botulinum sont productrices
de toxine, dont il existe sept variétés antigéniques
distinctes, désigénes par les lettres A à
G.
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- La toxine botulique est un polypeptide composé de deux fractions
unies par un pont disulfure. La fraction la plus légère
est une endopeptidase qui empêche les vésicules
contenant de l'acétyl choline à l'extrêmité
d'un motoneurone, de fusionner avec la membrane teminale: Elle
induit une paralysie flasque. La dose léthale pour l'homme
est probablmeent de l'ordre de 0.7 microgramme (par voie orale
ou inhalée).
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- Le botulisme n'est évidemment absolument
pas contagieux.
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- La toxine botulique est incolore, inodore
et sans saveur. Elle est rapidement inactivée par la chaleur
(et donc la cuisson) et les agents de traitement de l'eau.
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- Le botulisme alimentaire est transmis par
des aliments qui n'ont pas été cuits. On connaît
des intoxications par des conserves, ainsi que des contaminations
en collectivité (restaurants) par des aliments type salade
de pommes de terre, ou salade grecque, conservées à
température ambiante après préparation.
Des cas ont aussi été notés avec des sauces
industrielles au fromages, du poisson mal vidé, des yaourts,
des cacahuètes.
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- L'utilisation de la toxine
botulique comme arme a été
envisagée à plusieurs reprises depuis 60 ans. L'enquête
des Nations Unies a révélé que l'Irak avait
dans les années 90 développé des munitions
qui l'utilisaient. La secte Aun au Japon a tenté de l'utiliser
dans le métro de Tokyo, sans succès pour des raisons
techniques.
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- CLINIQUE
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- La contamination naturelle se fait par trois voies
- L'ingestion de toxine botulique
d'origine alimentaire
- la production de toxine botulique
par le développement de C botulinum dans une blessure
ou dans la lumière intestinale.
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- Dans le cadre bioterroriste,
la toxine serait probablement répendue sous forme d'aérosol
inhalé.
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- L'incubation n'est pas exactement connue dans
ce cadre. Dans les botulisme d'origine alimentaire, elle peut
varier de de deux heures à huit jours. Chez le singe,
l'exposition à un aérosol de toxine botulique entraîne
un botulisme en 12 à 80 heures.
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- Le botulisme est une paralysie flasque aigue, symétrique, descendante,
non fébrile. Elle débute toujours au niveau de
la musculature bulbaire. L'extension et la vitesse d'évolution
de la paralysie peuvent varier considérablement d'un patient
à l'autre.
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- La guérison est très
longue, puisqu'il faut attendre que de nouvelles fibres motrices
se soient développées, pour remplacer les fibres
touchées.
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- Les premiers signes sont une gêne visuelle, à
la parole ou une difficulté à avaler. Rapidement,
le patient présente un ptosis, une paralysie pupillaire,
une diplopie, une vision troublée, une dysarthrie une
dysphonie et une dysphagie ("4D": diplopie, dysarthrie,
dysphonie, dysphagie). La bouche peut être sèche.
Le réflexe de déglutition disparaît, source
de fausse route (intubation nécessaire). Il n'existe pas
d'atteinte sensitive. Lors del'extension des paralysies apparait
une perte du contrôle du port de la tête, une hypotonie,
une faiblesse généralisée. Les réflexes
ostéotendineux s'afaiblissent ou disparaissent. Une constipation
s'installe. Chez les sujets non traités, la mort survient
par suite d'obstruction pharyngée ou de paralysie diaphragmatique.
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- Il n'y a aucune atteinte sensitive, et aucune pénétration
de la toxine dans le tissu cérébral, donc aucune
atteinte directe des fonctions supérieures.
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- DIAGNOSTIC
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- L'affection peut être confondue avec une
polyradiculopathie
(syndrome de Guillain et Barré), une myasthénie, voire une poliomyélite. Le botulisme se caractérise
par l'atteinte préférentielle des nerfs crâniens,
la symétrie de l'atteinte, et l'absence de signe sensitif
ou sensoriel.
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- Dans le botulisme, les bilans
biologiques standards ne montrent aucune anomalie notable. Le LCR est normal (contrairement au Guillan-Barré),
ainsi que les imageries cérébrales. Le test au
mestinon, normalement pathognomonique de la myasthénie,
peut être positif dans certains cas de botulisme.
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- Il existe des signes électromyographiques
caractéristiques.
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- Le diagnostic biologique
repose sur la détection
de la toxine par une antitoxine spécifique (de souris), très sensible.
(0.03 ng de toxine peuvent être détectées).
On peut détecter la toxine dans divers prélèvements
biologiques, et dans la nourriture. Le résultat est obtenu
en 1 à 2 jours. Très peu de laboratoires sont équipés.
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- TRAITEMENT
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- Le traitement repose sur les soins intensifs et
l'immunisation parssive
avec de l'antitoxine d'origine
équine. Cette sérothérapie doit impérativement
être débutée des la suspicion diagnostique,
et ne doit pas être retardée jusqu'à l'obtention
de la confirmation biologique. Il existe différents types
d'antitoxines adaptés aux sérotypes de toxine les
plus courants, et une antitoxine heptavalente, adaptée
au sept sérotypes connus. L'administration se fait par
voie intra veineuse, à raison d'un flacon unique de 10
ml d'antitoxine, délivrante entre 5500 et 8500 UI de chaque
antitoxine spécifique. Cette dose excède à
priori de beaucoup les besoins nécessaires à la
neutra2lisation des quantités sériques observées
de toxine.
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- Les effets indésirables
de la sérothérapie sont mal évalués:
urticaire, maladie sérique. Une anaphylaxie pourrait toucher
2% des sujets traités, imposant que l'injection ne soit
faite que si l'on dispose d'adrénaline pour faire face
à un choc.
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- Le traitement symptomatique
associe soins intensifs, ventilation assistée, nutrition
parentérale, prévention et traitement des complications
(en particulier infectieuses). Le pourcentage de patient qui
nécessitent une ventilation assistée varie de 20
à 60% dans le cadre des toxi infections botuliennes connues.
Il est probable qu'une attaque massive dépasserait rapidement
le nombre de ventilateurs disponibles.
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- Le traitement des femmes
enceintes et des enfants repose, en l'absence d'information précise,
sur les mêmes principes.
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- PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION
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- Il est établi, sur
des séries très limitées de primates, que
l'administration d'antitoxines d'origine équine à
des animaux exposés à la toxine, mais n'ayant pas
encore développé de symptomes, réduit la
gravité de l'affection.
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- L'utilisation précoce
d'une telle prophylaxie
dans le cas d'une attaque bio terroriste, pour les personnes
exposées à la toxine, pourrait être envisagée,
à condition de disposer de stocks suffisants d'antitoxine.
Les patients exposés devraient faire de toutes façons
l'objet d'une surveillance étroite.
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- VACCINATION
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- Il existe un vaccin antitoxinique
pentavalent, utilisé
pour les personnels de laboratoire à haut risque d'exposition,
et pour la protection des troupes. Il semble bien toléré.
Utilisé sur une large échelle, il pourrait protéger
l'ensemble de la population. La vaccination générale
n'est pas envisagée, en raison de la rareté de
la maladie naturelle, de la faiblesse du risque d'exposition
bioterroriste, et du fait que le vaccin ferait perdre la possibilité
d'utiliser la toxine botulique dans ses usages thérapeutiques.
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