SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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La compression du nerf médian dans le canal carpien résulte d’une inadéquation de taille entre le contenant (le canal carpien) et le contenu (nerf médian et tendons des fléchisseurs.).

Son expression est essentiellement sensitive ,caractérisée par des paresthésies puis des douleurs initialement nocturnes puis permanentes.

Syndrome très fréquent (1% de la population) à prédominance féminine nette (3/1) en général entre 40 et 70 ans .L’atteinte est bilatérale dans 50% des cas.

I. RAPPELS ANATOMIQUES

Le canal carpien est un tunnel ostéo-fibreux peu extensible constitué par un plancher ostéoarticulaire en forme de gouttière concave et par le réticulum des fléchisseurs. Il sert de poulie de réflexion aux tendons des fléchisseurs des doigts entourés de leur gaine synoviales.

Le nerf médian et ses branches sont surtout vulnérables à la partie externe du canal carpien, toute approche qu’elle soit chirurgicale ou infiltrative doit se faire sur le versant cubital .

II. PHYSIOPATHOLOGIE DU CANAL CARPIEN

L’inadéquation de taille entre le contenant et le contenu est responsable d’une augmentation de pression à l’intérieur du canal carpien majorée par les contraintes mécaniques et entraîne une ischémie nerveuse. Cette compression est considérée comme idiopathique lorsqu’elle n’est pas la conséquence d’une pathologie associée( épaississement physiologique des gaines des fléchisseurs spontanément ou lors des modifications hormonales de la femme en péri ménopause ou lors de la grossesse.).

Les formes secondaires résultent d’une diminution du diamètre du canal carpien(fracture du poignet,arthrose radio carpienne…) ou d’une augmentation du volume du contenu (synovites infectieuses,rhumatismales ou amyloïde).

III. SYMPTOMATOLOGIE

Au début ,la nuit ou le matin au réveil ,apparaissent des paresthésies sous formes de picotements,de fourmillements,de crampes ou de sensations de main morte douloureuse dans les 3 premiers doigts ,territoire du nerf médian.

Ces douleurs réveillent volontiers une patiente de plus de 50 ans dans la deuxième moitié de nuit,l’obligeant à agité la main et à mobiliser ses doigts. Après quelques mois les paresthésies deviennent permanentes. Les patients se plaignent de maladresse ou de manque de force et ne peuvent plus tenir de petits objets.

Par la suite la diminution des paresthésies témoignent de l’aggravation de l’atteinte nerveuse et ne doit donc pas être faussement rassurante. A ce stade l’amyotrophie des muscles thénariens externes est présente dans 1/3 des cas. Dans les formes tardives des troubles trophiques avec desquamation pulpaire,lenteur à la cicatrisation et crevasses cutanées sont possibles.

IV. TEST DE PROVOCATION

Ils tentent de faire apparaître les paresthésies en augmentant la pression dans le canal carpien.

A. Le test de Phalen

Mise en flexion du poignet pendant 30 à 60 secondes

Modérément fiable : 30% de faux négatifs 20% de faux positifs et diminution de la pertinence en cas d’hypoesthésie ou de limitation d’amplitude du poignet.

Variante : le test de Phalen inversé par mise en extension du poignet.

B. Le signe de Tinel

Percussion du nerf médian au point d’entrée du nerf à hauteur du pli de flexion du poignet Positif dans environ 60% des cas.

C. Le test du garrot de Gilliat et Wilson

Gonflage d’un brassard à tension au dessus de la diastolique à la racine du bras. Test positif si paresthésies dans les 60 secondes ( 79% des cas).

D. Test de Thomas

Mise en abduction maximale du pouce

E. Test de Weber

Analyse de la sensibilité discriminative en mesurant l’écart le plus faible perçu entre 2 pointes mousses. Déficit si cet écart > 5 mm.

V. FORMES PARTICULIERES

• Formes motrices pures fréquentes chez le sujet très âgé
• Formes douloureuses pures parfois hyperalgiques de survenue brutale.
• Les formes du sujet âgé sont souvent majeures avec dénervation importante et irréversibles malgré le traitement.
• Les formes de l’enfant sont exceptionnelles souvent associées à une macrodactylie,un fibrolipome du nerf médian ou une mucopolysaccaridose.
• L’association à une grossesse est fréquente dans le dernier trimestre ou dans les 15 jours suivant l’accouchement.

VI. EXAMENS PARACLINIQUES

• Sans aucune utilité dans la prise en charge médicale d’un syndrome du canal carpien typique.
• Si prise en charge chirurgicale ou doute diagnostique l’EMG est indispensable.
• Il peut être négatif en cas d’atteinte débutante. Un résultat positif n’exclut pas l’association à une compression plus haute.
• Les radiographies n’ont d’intérêt qu’en pré opératoire.

VII. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Le syndrome du canal carpien est idiopathique dans 90% des cas mais il faut rechercher systématiquement une forme secondaire :

• Ténosynovites rhumatoïdes ou infectieuses
• Causes métaboliques :
• Amylose chez l’hémodialysé,diabète(neuropathie associée) ,hyperparathyroïdie ,acromégalie , hypercalcémie ,goutte,myélome,myxœdème…
• Causes osseuses tumorales ou non (cals vicieux,arthrose radio-carpienne…)
• Formes dynamiques chez un sujet jeune survenant à l’effort :compression par un muscle en position anormale endocanalaire.
• Formes secondaires à l’activité professionnelle(70% de l’ensemble des déclarations de maladie professionnelle en 1998)
• Le syndrome du canal carpien aigu : hémorragie dans le canal carpien,thrombose de l’artère centrale du nerf médian,œdème post traumatique,infection à pyogènes…

VIII. TRAITEMENT

A. Traitement médical

Indications :

S
• yndrome du canal carpien d’apparition récente,sans déficit neurologique
• Syndrome du canal carpien transitoire : grossesse,modifications hormonales (ménopause,mise en route de contraception)
• Syndrome du canal carpien suite à une hyper utilisation
• Si pathologie associée non encore traitée(ex :myxœdème)

Le traitement médical vise à diminuer le volume du contenu :

• Restriction des activités répétitives ou intensives
• Port d’une attelle de repos nocturne en rectitude
• Infiltrations (maximum 3 à 15 jours d’intervalle)

B. Traitement chirurgical

Indications :

• Syndrome du canal carpien évoluant depuis plus d’un an
• Traitement médical inefficace
• Signes d’atteinte motrice ou sensitive importants

Méthodes :

• Section du retinaculum des fléchisseurs sous anesthésie locorégionale
• Permet une augmentation du diamètre du canal carpien d’environ 25%
• Remarquablement efficace sur la compression mais n’a pas d’effet sur la lésion nerveuse soulignant l’intérêt de ne pas attendre une atteinte nerveuse irréversible.

Techniques :

Conventionnelle dite à ciel ouvert :voie d’abord palmaire
• Avantage : permet une exploration du canal carpien

Endoscopique :voie d’abord dans les plis de flexion du poignet
• Avantage : moindre traumatisme des tissus

Résultats :

• Résultas similaires pour les 2 techniques
• Disparition immédiate des douleurs compressives
• Récupération des troubles sensitifs objectifs selon la qualité et la rapidité de la repousse nerveuse,souvent longue( 6 mois) parfois incomplète(10% des cas).
• Les récidives sont rares.