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CONDUITE THERAPEUTIQUE DEVANT UN CANCER DU SEIN INFRACLINIQUE.

 

( La Revue du Praticien - Médecine générale .

Mai 1999 )

Résumé: Elisabeth FOURNEL,

stagiaire, 3ème cycle de médecine générale

 

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à consulter également sur le sujet:

• Historique des traitements du cancer du sein (gyneweb)
• Cancer intracanalaire du sein chez la femme de moins de 35 ans (gyneweb)
• John Hopkins Breast Cancer
• BRCA1 Mutations and Breast Cancer in the General Population (JAMA)
• Alternative Strategies in the Management of Primary Breast Cancer (JAMA)

 

1. Définition de l'ANAES :

Lésions découvertes par imagerie lors d'un dépistage systématique ou à l'occasion d'une prescription individuelle, chez une femme asymptomatique, sans anomalie suspecte à l'examen des seins et des aires ganglionnaires .

 

2. Carcinome lobulaire in situ = CLIS = HLA :

 

Définition OMS : Canalicules intralobulaires comblés et distendus par prolifération de cellules jointives SANS envahissement du tissu conjonctif .

 

Cas n°1 : Pas de facteur de risque + Surveillance clinique et radiologique régulière + patiente coopérante:

• Surveillance clinique simple après biopsie - exérèse, soit:
• Examen clinique /4-6mois
  Mammographie /an .

 

Cas n°2 : Femme à haut risque, soit :

ATCD familiaux ou personnels de cancer du sein .

degré d'extension du CLIS .

âge >40 ans .

• Si mutation des gènes BrCa1 et BrCa2 : discussion d'une chirurgie radicale avec mastectomie bilatérale .
• Si lésion histologique étendue ( grande taille nucléaire, perte de cohésion des cellules, nbre de cellules envahies > 10 ) : mastectomie unilatérale totale proposée .

   

 

NB : - intérêt biopsies controlatérales très controversé !
- contexte psychosocial et familial des patientes fondamental pour décision thérapeutique

 

3. Carcinome canalaire in situ : CCIS :

 

Définition OMS : Carcinome des galactophores n'infiltrant pas le tissu conjonctif, avec respect de la membrane basale . Il existe plusieurs sous-types :

-massif
-cribriforme
- papillaire, micropapillaire
-comedo
-clinging carcinoma.

 

Pronostic selon critères histologiques principalement:

 

- Existence de nécrose

-Grade nucléaire
- Polarisation .

déterminant 3 grades : haut, bas, intermédiaire .

NB : risque potentiel du CCIS : évolution en cancer invasif .

 

but de la prise en charge :

 

1. Prévenir cancer infiltrant mettant en jeu le pronostic vital .

2 . Chirurgie conservatrice si possible .

 

Pas de consensus sur indication thérapeutique !

2 critères de traitement principaux :

- taille tumeur
- grade histologique .

 

	Grade histologique
Taille tumeur	Bas grade	Grade intermédiaire	Haut grade
PT>2.5	Mastectomie + curage	Mastectomie + curage	Mastectomie + curage
2,5>PT>1cm	chir conservatrice + radiothérapie	chir conservatrice + radiothérapie	chir conservatrice + curage +/-radiothérapie
PT<1cm	chir. conservatrice +/- radiothérapie	chir. conservatrice +/- radiothérapie	chir. conservatrice +/- radiothérapie

 

NB 1 : quel que soit le traitement :

-surveillance clinique /6mois
-mammographie /an .

 

NB 2 : Après traitement conservateur : mammographie post-op dans les mois après la chirurgie pour juger de la qualité de l'exérèse et avoir un mammographie de référence .

 

4. Carcinome microinvasif.

 

Définition OMS : Cancer intracanalaire avec 1 ou plusieurs foyers infiltrants individualisés, avec un diamètre maximum de la composante invasive au delà de la membrane basale <2mm.

 

Lésion étendue ( grade C ) : Mastectomie préconisée .

Marges envahies après exérèse ( grade C) : Mastectomie préconisée .

Lésion peu étendue et marges saines (grade B) : Traitement conservateur + radiothérapie systématique sur tout le sein .

Curage axillaire limité au 1er étage de Berg systématique car risque de métastase très important .

 

5. Cancer infiltrant infraclinique <1 cm = Minimal breast cancer :

 

Traitement chirurgical : excision complète de la lésion maligne avec marges saines .

Pas de curage ganglionnaire axillaire systématique, mais envahissement possible => très controversé .

 

6. Conclusion :

 

Radiothérapie (45 à 55 Gy ) si chirurgie conservatrice .

Traitement complémentaire systémique si envahissement ganglionnaire .

Possibilité de rechute pour petite tumeur découverte tardivement .

 

=> NECESSITE D'UNE SURVEILLANCE REGULIERE ET PROLONGEE !

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