Le traitement des cancers de la prostate évolués est avant tout hormonal. L. Boccon-Gibod, La Revue du Praticien Médecine générale, 1998,12,437:21-24
Par rapport aux premiers temps de la castration dans les cancers de la prostate évolués, on est aujourd'hui amené à prendre en charge une importante cohorte de patients pauci ou a symptomatiques, peu enclins à accepter pour une période prolongée les effets secondaires de la privation androgénique.
On reconnaît aujourd'hui troi formes de cancers prostatiques évolués:
- les maladies métastatiques symptômatiques plus ou moins étendues
- les maladies métastatiques asymptômatiques de faible extension (cancers extra capsulaires)
- les maladies résiduelles exprimées par l'échappement biologique (rechute du PSA) après traitement local, chirurgical ou radiothérapique d'une forme initialement considérée comme localisée
Le traitement hormonal, pour ces trois formes, a aujourd'hui beaucoup évolué, et doit être adapté au cas par cas. Il faut néanmoins savoir qu'à terme, l'ensemble des malades cesse de répondre au traitement hormonal, et pose alors de difficiles problèmes thérapeutiques
1. Principes et modalités du traitement hormonal.
Le principe est toujours de contracarrer l'action des androgènes sur la tumeur prostatique
1.1. La castration
1.1.1. La castration chirurgicale
Orchidectomie vraie, ou pulpectomie sous albuginée, elle assure une diminution de 95% du taux d'androgènes circulants, mais son impact psychologique doit être connu.
1.1.2. La castration médicale
Les estrogènes, agissant en réduisant la sécrétion de LH, réduisent par voie de conséquence la sécrétion de testostérone. Même utilisés à faible dose, ils ont des risques cardiovasculaires, et ne sont plus utilisés
Les agonistes de la LH RH: La première injection provoque une augmentation de la LH et de la testostérone circulantes, puis l'administration continue entraîne un épuisement rapide de la sécrétion de LH hypophysaire, et une suppression quasi complètre de la sécrétion de testostérone testiculaire. Ces médicaments sont administrés par voie parentérale, mensuellement ou trimestriellement.
1.2. Les anti androgènes
Les anti androgènes stéroïdiens (acétate de médroxyprogestérone, acétate de cyprotérone ANDROCUR) ont une double action centrale (réduction du taux de LH et de testostérone) et périphérique (blocage du récepteur de la testostérone). Ils exposent aux effets secondaires de la privation androgénique
Les anti androgènes non stéroïdiens (nilutamide ANANDRON, flutamide EULEXINE, bicalutamide CASODEX) agissent uniquement à la périphérie: le taux d'androgènes circulants reste nromal, évitant les effets secondaires de la privation androgénique. Néanmoins il existe un risque potentiel de stimulation de la tumeur si le taux des androgènes circulants vient à déborder les capacités de l'anti androgène.
2 Modalités thérapeutiques
2.1.La castration isolée, médicale ou chirurgicale
Si l'on choisit la voie médicale, il faut adjoindre, en début de traitement, un anti androgène non stéroïdien à l'agoniste de la LHRH choisi, pour neutraliser la poussée de LH initiale sous agoniste de la LHRH.
2.2. La castration associée à l'administration continue d'un anti androgène (de préférence non stéroïdien)
Cette association est connue sous le nom de blocage androgénique complet. Sa supériorité par rapport à la castration simple n'est pas établie.
2.3. La monothérapie par antiandrogène stéroïdien
Ses risques cardio vasculaires n'en font pas un traitement de premier choix
2.4. La monothérapie par antiandrogène non stéroïdien
Attractive car elle combine l'effet anti tumoral à la persistance de l'imprégnation androgénique. Elle se discute en cas de faible volume tumoral et de longue espérance de vie.
2.5. Le traitement intermittent.
On administre le traitement jusqu'à réponse biologique et clinique complète, puis on attend la reprise de la symptômatologie biologique complète pour le reprendre. On espère ainsi retarder le moment de l'échappement au traitement. Cette stratégie est en cours d'évaluation.
3. Qui, quand, comment traiter?
Qui traiter? les malades traités dès le diagnostic ont une survie plus longue et de meilleure qualité que ceux soumis au traitement retardé.
Comment traiter?
les patients algiques, multimétastatiques, à l'état général altéré, doivent bénéficier d'une castration, si possible chirurgicale. Le blocage androgénique complet n'est pas indispensable
les patients atteints de formes peu évoluées, pauci symptômatique, ont une espérance de vie prolongée. Il paraît souhaitable de leur éviter les effets secondaires à moyen et long terme de la privation androgénique (modifications du comportement, fonte musculaire, perturbations sexuelles, risque d'ostéoporose avec fracture). Ils peuvent bénéficer des anti androgènes non stéroïdiens en monothérapie, ou de traitements intermittents.
4. Comment surveiller les patients?
Le dosage sérique du PSA, réalisé trois mois après le début du traitement, donne une excellente idée du pronostic: excellent pronostic si le PSA descend en dessous de la normale du laboratoire. Sa réascension précède toutes les autres manifestations de l'échappement au traitement hormonal. Il est donc inutilde de répéter les autres examens (UIV, scanner, scinti osseuse).
5. Que faire en cas d'échappement au traitement hormonal?
Le patient est traité par bocage androgénique complet: il faut supprimer les anti androgènes qui dans 30 à 40 % des cas, provoquent des mutations du gène du récepteur au androgènes, aboutissant à l'inversion de leur action.
Le patient est traité par castration seule: il faut adjoindre un anti androgène sétroïdien ou non stéroïdien.
En cas d'échec des deux mesures précédentes: il faut avoir recours aux estrogènes (diéthylstilbestrol), ou éventullement au fosfestrol (ST52). Il y a des risques cardio vasculaires
Une fois épuisées les possibilités du traitement hormonal
Les chimiothérapies n'ont pas fait la preuve de leur supériorité sur le traitement symptômatique de soutien: traiter la douleur, pallier la défaillance de l'état général, traiter le retentissement de la maladie sur l'appareil urinaire.