Cochrane review on screening for breast cancer with mammography.
Olsen O and Gøtzsche PC., Lancet 2001 Oct 20; 358:1340-1342.

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  En 2000 les auteurs ont publié une étude mettant en cause la relation entre dépistage mammographique de masse du cancer du sein et réduction de la mortalité (Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-34.) Une revue Cochrane a maintenant confimé ces constatations. Elle montre que la mesure de la mortalité par cancer du sein est un critère de mesure trompeur.

   

  Les auteurs avaient évalué les résultats des sept essais randomisés de dépistage mammographique, et conclu que le dépistage de masse n'est pas justifié, car il n'est pas prouvé qu'il réduise la mortalité. nous avons réévalué cette constatation dans une revue Cochrane (Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. In: Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software (in press). ), dans laquelle la plus grande attention a été donnée à l'analyse des qualités méthodologiques des essais: méthode de randomisation, comparabilité des groupes à l'entrée, exclusions arprès randomisée, recueil non biaisé des critères d'évaluation. De plus ils ont noté si l'introduction d'un dépistage de masse avait eu lieu dans le groupe contrôle. Sur la base de cette analyse, les auteurs ont proposé de classifier les essais en quatre catégories de qualité: haute, moyenne, faible et très faible.

   

  Aucun essai n'atteignait les critères d'un essai de haute qualité. Deux essais étaient de qualité moyenne (Malmö et l'essai canadien), trois essais étaient de faible qualité (Deux-comtés, Stockolm et Göteborg), et deux de qualité très faible (New York et Edinburgh)

   

  L'analyse a montre que l'évaluation de la cause de la mort est biaisée en faveur du dépistage. Dans tous les essais, des morts de causes incertaine étaient plus souvent rapportées au cancer du sein qu'à d'autres causes dans les groupes contrôles. La crédibilité de cette constatation est renforcée par une autre méta-analyse, qui a montré que la radiothérapie réduit la récidive locale des deux tiers (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355: 1757-70. ) Le traitement des cancers précoces par tumorectomie et radiothérapie pourrait augmenter la probabilité que les morts dans le groupe dépistage soient classées comme morts par autre causes (en particulier autres cancers). Il est à noter que dans les deux essais de meilleur qualité, l'effet du dépistage ne montre pas de réduction de la mortalité par cancers de toutes causes (incluant les cancers du sein): le risque relatif est de 1.02 (IC 95%: 0.95-1.10). De plus l'utilisation plus fréquente de la radiothérapie parmi les femmes dépistées que dans les groupes contrôles doit normalement augmenter la mortalité globale en raison d'effets secondaires cardio-vasculaires: ces décès n'ont pas été comptés comme morts secondaires au dépistage dans les essais étudiés.

   

  Le principal criètre de jugement dans les essais était la mortalité par cancer du sein. Ce choix paraît rationnel, puisque pour montrer un effet sur la mortalité toutes causes, il faudrait des essais de plus grande puissance. Toutefois les auteurs montrent que cette assertion concernant la réduction de la mortalité par cancer du sein et l'absence de visibilité sur la réduction de la mortalité toutes causes repose sur des bases inexactes. Dès lors les seuls résultats pertinents concernent la mortalité toutes causes. Or le risque relatif de mortalité toutes causes est de 1 (0.96-1.05) dans les deux essais de meilleure qualité méthodologique.

   

  Dans leur publication de 2000, les auteurs avaient divisé les essais en deux groupes de qualité méthodologique. Ils avaient montré que l'effet du dépistage sur la mortalité par cancer du sein dans les deux meilleurs essais était significativement plus bas que dans les cinq moins bons essais. Cette constatation incite à penser que quelque chose ne va pas. Ils ont repris leurs travaux en excluant totalement de l'analyse les deux essais de qualité très faible. Il persiste toujours une différence dans l'effet mesuré du dépistage: les deux meilleurs essais ne montrent, au bout de treize ans, aucun effet significatif du dépistage sur la mortalité par cancer du sein (risque relatif 0.97 (0.82-1.14)), alors que dans les trois essais de qualité faible,l'effet du dépistage est sensible (0.68(0.58-0.78; p=0.001). En raison de leur grande hétérogénéité, il n'est pas sage de combiner les résultats d'essais de qualité non homogène.

   

  Les plus importants effets sur lamortalité par cancer du sein étaient rapportés dans des essais qui présentaient les plus longs intervalles entre les dépistage, ou qui invitaient les femmes à seulement deux ou trois dépistages, ou qui démarraient le dépistage systématique dans le groupe contrôle après 3 à 5 ans, ou enfin dont l'équipement mammographique était faible. Cet état de choses suggère que les différences notées en termes d'effets sur la mortalité sont dues aux imperfections méthodologiques des essais, et non à la qualité des mammographies, ou des programmes de dépistage.

   

  Les auteurs ont également confirmé leurs données antérieures montrant que le dépistage conduit à des traitements plus agressifs, augmentant le nombre de mastectomies de 20%, et le nombre de mastectomies+tumorectomies de 30%. L'augmentation de la chirurgie n'est pas un phénomène initial lié à la détection incidente de tumeurs prévalentes, mais semble persister. Le taux de mastectomies dans les essais pourrait être plus haut que dans la pratique courante, puisqu'il y a une tendance générale à la réduction du nombre de matesctomies. Cependant le dépistage repère des tumeurs d'évolution lente, qui ne se seraient pas développées au cours du reste de la vie de la patiente, et aussi des modifications cellulaires cancéroïdes, mais biologiquement bénignes. De plus le carcinome in sit n'évolue pas toujours vers le cancer invasif, mais du fait que ces lésions sont souvent diffuses, les femmes sont parfois traitées par mastectomie bilatérale. De plus l'augmentation du taux de chirurgie pourrait aussi avoir été sous-estimé, puisque les réinterventions, pas plus que les interventions sur le sein controlatéral ne semblent avoir été incluses.

   

• MeSH

• Mass screening

• Breast neoplasms

• Mammography

• Pour en savoir plus:
• The Lancet

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