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Comment arrêter une corticothérapie au long court

Y.Reznik, J Mahoudeau,La revue du praticien MG ,tome 14, n°490 p389-92 28/2/2000

Résumé Henri Partouche

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à consulter également sur le sujet:

• Lire aussi: la corticothérapie orale prolongée B.Wechsler "Thérapeutique" n°48 p 11-13 janvier2000

Les glucocorticoides ont une puissance d'activité anti-inflammatoire et immunosuppressive qui diffère suivant le composé :

Composé	Equivalence de dose	Puissance relative
Cortisol	20 mg	1
Cortisone	25 mg	0,8
Prednisone	5 mg	4
Prednisolone	5 mg	4
Triamcinolone	4 mg	5
Dexaméthasone	0,75 mg	30-150
Méthylprednisolone	4 mg	5
Bétaméthasone	0,75 mg	30

Cet effet bénéfique recherché est contrebalancé par des effets indésirables nombreux parmi lesquelles les principaux sont :

 

• Des effets délétères sur le métabolisme hydrocarboné, protéique et lipidique.
• Une rétention hydro-sodée, observée surtout au dessus de 15 mg/jour de Prednisone. Attention chez les personnes âgées on peut tolérer 1-4g de sel /jour quitte à adjoindre un diurétique pour éviter une dénutrition associée au régime sans sel.
• Une ostéopénie dès lors qu' une dose de plus de 7,5mg /jour a été délivrées plus de trois mois.
• Un effet fréinateur de la fonction corticotrope. L'arrêt de la corticothérapie peut donc conduire à une insuffisance surrénale lente voire aiguë.

 

Les modalités du sevrage d'un corticoide dépendent d'une connaissance exacte des déterminants de la freination de la fonction corticotrope :

• La nature du composé.

  La freination est proportionnelle à la puissance biologique. L'hydrocortisone utilisée chez l'insuffisant surrénalien à la dose de 20 à 40 mg, le matin n'a pas d'effet freinateur.

• La dose:

  Au delà de 5mg/ j de Prednisolone en absorption chronique la freination existe. Baisser la dose en dessous ce seuil expose par contre à l'insuffisance surrénale car la dose physiologique n'est pas atteinte.

• La durée
  • Au delà de 6 mois de traitement, les précautions d'arrêt s'imposent car le risque d'insuffisance surrénale est grand, la reprise du fonctionnement hypophyso-surrénalien peut demander plusieurs mois.
  • En dessous d'un mois l'arrêt brutal est sans danger. ( en dessous de 15 j?)
  • Entre un et six mois le risque existe mais est néanmoins faible. Il faut faire un arrêt progressif.
  • L'utilisation de bolus de corticoïdes pendant 2-3 jours permet, après une freination rapide, un rétablissement du fonctionnement hypophyso-surrénalien en moins d'une semaine.

   

• L'horaire et le mode d'administration.
  • La prise du soir exerce une freination plus marquée du fait de l'inhibition de la sécrétion physiologique d'ACTH nocturne.
  • La prescription "à jour alterné" visant à limiter la freination est difficile à cause du phénomène de rebond des symptômes les jours "sans".
  • Si les voies d'administration parentérales et entérales sont délétères, les autres voies (transdermique étendue, par inhalation, intra articulaire, intra thécale..)peuvent aussi provoquer un freinage.

   

• Variabilité individuelle.

 

Le syndrome classique de sevrage correspondant à un déficit corticotrope

Il est difficilement discernable des signes de la maladie ayant nécessité une corticothérapie prolongée : Asthénie, amaigrissement, nausées, pâleur cutanée, hypotension artérielle, arthralgies..

 

L'évaluation de la réserve secrétoire corticotrope.

Ne peut être fait qu'à l'arrêt de la corticothérapie ou en deçà de 5mg de Prednisone/j.

 

• La cortisoléme isolée est insuffisante, même si un taux > 100ng/ml rend improbable un déficit.
• Le cortisol libre urinaire des 24H, n'est pas suffisant non plus même si une valeur dans le tiers supérieur de la fourchette rend improbable un déficit.
• Le test au Synacthène° est l'examen de référence, réalisable en ambulatoire.

Après un prélèvement à jeun à 8H pour une cortisolémie , on injecte en IV ou IM 250 microg Synacthène°(tétracosactide) et on refait une cortisolémie 1Heure après ; un taux supérieur ou égal à 200 microg de cortisolémie signifie une capacité secrétoire normale.

En pratique :

La prescription de doses minimales efficaces et de doses dégressives avant l'arrêt évite le syndrome de sevrage mais aussi la corticodépendance de la maladie causale..

• La dégression des doses de 10 à 20 % de la dose précédente, par paliers successifs de 8 à 15 jours est la règle.
• Un palier d'un mois à 20 mg/j de Prednisone permet de vérifier le bon contrôle de la maladie causale.
• En dessous de 10mg il faut diminuer la dose de corticoïde de 1mg tous les 8-15 jours jusqu'à l'arrêt.
• A partir de ce seuil de 10mg, si le risque théorique de déficit corticotrope existe, il faut rajouter 10 à 20 mg d'hydrocortisone en deux prises matinales.
• A l'arrêt de la Prednisone on peut faire un test au Synacthène° le matin à jeun, sans se soucier le la prise antérieure d'hydrocortisone dont la 1/2 vie de 90 mn ne permet pas de modifier le secrétion endogène du lendemain matin.
• Si le test au Synacthène° montre une cortisolémie inférieure à 200 ng/ml il faut continuer de donner de l'hydrocortisone jusqu'au prochain test, 6 mois plus tard.

• Chez certains patients le déficit corticotrope est définitif et l'opothérapie substitutive sera "à vie".

 

Pour en savoir plus:

 

La Revue du Praticien Médecine Générale

 

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