Le palu d'importation est une affection relativement rare
pour le médecin généraliste, suffisamment
pour que d'une cure à l'autre il en oublie les modalités
précises. Cette affection est toutefois une urgence thérapeutique,
qui ne supporte pas de délai. Une conférence de
consensus sur le sujet doit donc proposer au généraliste
une conduite à tenir extrêmement précise,
immédiatement utilisable face à un patient suspect
de paludisme d'importation: le MG doit pouvoir dans ce cas sortir
le texte de la conférence, et y trouver tout, tout de
suite, sous une forme immédiatement utilisable. Ce n'est
pas le cas.
En effet:
1/ il est précisé que doivent être pris
en charge par le MG les paludismes non compliqués. Il
faut donc que les signes de complications soient listés.
C'est le cas, mais la liste est triviale. Les complications citées
sont évidentes: coma, anémie profonde (hémoglobine
< 5 g/dl), insuffisance rénale, syndrome de détresse
respiratoire aiguë, hypoglycémie, choc,
saignement et/ou coagulation intravasculaire disséminée,
convulsions généralisées ou répétées,
acidose métabolique, hémoglobinurie macroscopique.
Il n'y a pas besoin d'être un grand docteur pour hospitaliser
un patient sur
un seul de ces signes. Ce qui aurait été utile
pour le généraliste, c'est:
. une liste des complications à dépister, dans
leurs formes mineures, afin de poser à temps le diagnostic
de complication.
. une liste des examens à pratiquer pour dépister
ces complications: par ex. le dépistage d'une anémie
impose une NFS, celui d'une insuffisance rénale une créatinine,
celui d'une hypoglycémie une glycémie,etc... Plutôt
que de
laisser le médecin réfléchir en regardant
cette liste de complications, il aurait fallu lui fournir un
paragraphe simple, commençant par: "outre le frottis
et l'éventuelle goutte épaisse, le bilan biologique
de dépistage des complications doit comprendre: (etc)....."
2/ les choix médicamenteux doivent être parfaitement
explicites, avec une hiérarchie précise: "le
traitement de référence est..... En cas de contre
indication (à lister), on utilisera dans un second temps:....".
Le texte de la conférence, même s'il met sur un
premier plan la quinine et la méfloquine, ne se prononce
pas de façon aussi explicite.
3/ il s'agit d'une prescription urgente, le généraliste
n'a pas le temps de chercher dans le VIDAL les noms des spécialités
à utiliser. C'est d'autant plus important que, sous la
référence "quinine", il existe sur le
site de la BIAM 18 spécialités différentes,
dont la plupart n'ont pas le paludisme pour indication, et dont
un bon nombre correspondent à des produits en arrêt
de commercialisation. La seule mention du mot "quinine"
dans le texte de la conférence conduit donc le médecin
généraliste à s'engager dans la confusion
la plus totale. Les noms de spécialités à
utiliser doivent être explicitement cités.
4/ il est très justement noté dans la conférence
qu'une des conditions d'utilisation d'un produit est sa disponibilité
immédiate pour le patient.
Or un coup de téléphone à quelques pharmaciens
de notre quartier montrent que tous disposent dans leur officine
de LARIAM et d'HALFAN, mais que la plupart n'ont pas de quinine
utilisable dans l'indication de l'accès palustre. Cela
remet en cause la recommandation de ce produit en première
intention, ou alors la recommandation doit être associée
à une action envers les pharmaciens d'officine, pour qu'ils
aient une quinine adaptée à disposition.
5/ de même les posologies doivent être exprimées
clairement: d'abord en posologie rapportée au poids (c'est
le cas dans le texte), puis pour éviter toute erreur de
calcul de la part du MG, en posologie standard pour un adulte
de 60 kgs. La formule de la conférence: "méfloquine:
25 mg/kg répartis en deux ou trois prises avec six à
12 heures d'intervalle entre chaque prise" n'est pas assez
précise. Il aurait fallu écrire: "méfloquine
(LARIAM): trois prises espacées de 6 heures. 8 mg par
kilog et par prise,
soit pour un adulte de 60 kilogs environ: LARIAM 250: trois prises
de deux comprimés, à six heures d'intervalle. Un
autre schéma posologique est possible: deux prises de
12.5 mg/kg, espacées de 12 heures, soit pour un adulte
de 60 kgs environ: LARIAM 250: deux prises de trois comprimés,
à six heures d'intervalle."
6/ l'exclusion de l'halofantrine du traitement de première
intention
nous amène à poser aux experts un certain nombre
de questions: L'halfan est-il vraiment défavorable sur
le plan bénéfices/risques
par rapport aux aux autres thérapeuthiques antipaludeénnes.
A notre connaissance aucun médicament vraiment efficcace
n'est dénué d'effets secondaires. En prenant comme
référence le vidal, on remarque :
- QUININE : * RISQUE aux doses usuelles : Hypoglycémie,
cinchonisme (acouphènes, nausées,vertiges,cephalées,
tble de la vision, diminution de l'acuité auditive); convulsions
(diminution du seuil epileptogene),
anémie hemolytique, thrombopénie, purpura thrombopénique,
allongement du QTc sans tetentissement clinique
* SURDOSAGE : Convulsions, troubles de la conduction, arret cardiaque,
allongement du QTc avec torsade de pointe.
- LARIAM : * RISQUE aux doses usuelles : Bradycardie, troubles
du rythme cardiaque, BAV, ESV, arret cardiaques, convulsion,
troubles de l'equilibre, vertiges pouvant apparaitre jusqu'a
trois semaines après l'arret du traitement.
* SURDOSAGE : Effet identiques avec risque majoré avec
la dose ingerée
- HALFAN : * RISQUE aux doses usuelles : Allongement du QTc
avec risque de torsade de pointe.
* SURDOSAGE : Pas d'effet connu lié au surdosage.
Donc en respectant les contre indications, les risque de ces
trois
antipaludéens nous paraissent relativement equivalents.
Par contre en manière de maniabilité, l'Halfan
présente l'avantage d'avoir une posologie simple, sans
risque d'erreur dans le calcul de la pososlogie,avec en plus
une presentation en boite de 6 cp, correspondant exactement à
la posologie de l'adulte pour chaque cure. Ceci limitant considerablement
les risques d'erreur et d'intoxivation volontaire. Le traitement
étant simple, et court, il permet probablement une meilleure
observance, pour une pathologie où la prise en charge
précoce et adéquate permet de sauver des vies humaines.
Il est evident qu'un controle par ECG est nécessaire et
fait d'ailleur partie des recommandations. Nous ne comprenons
pas, en usage de ville, pour un palu sans criteres de gravité
vos restriction pour l'Halfan.
JP Aubert , S. Bouquet, médecins généralistes