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diarrhée aiguë du nourrisson

 

Diarrhée aiguë du nourrisson. La Revue Prescrire, Juin 2000; 20; 207; 448-458

 

Résumé: Dr. Ghislaine Audran

 

Ce résumé est en rapport avec un document pour les patients

 

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à consulter également sur le sujet:

• Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis [see comments] (; Pediatrics, 1996 Mar)
• Practice guidelines to manage children admitted in a general pediatric department with very mild or mild acute infective diarrhea] (Colombo M; Minerva Pediatr, 1999 Jun)
• Infectious diarrhea in young children and infants] (Quinet B; Rev Prat, 1996 Jan 15)
• Acute diarrhea: a practical review. (Aranda-Michel J; Am J Med, 1999 Jun)
• votre enfant a la diarrhee. Que faire?

 

Les auteurs se sont posés un certain nombre de questions fondamentales sur l'évaluation de la déshydratation, les solutions et moyens de réhydratation, l'utilité des médicaments. Les réponses se trouvent principalement dans un dossier publié par l'OMS en 93 et les recommandations de la société américaine de pédiatrie.

 

Epidémiologie

• 45 à 80 morts en France par an.
• 1/8000 à 16000 naissances (c'est évidemment beaucoup plus dans les pays pauvres)
• 75% des décès sont des nourrissons < un an.
• 1° cause de mortalité évitable (pour un service de réa du nord de la France).

 

Evaluation et diagnostic

 

1° critère : perte de poids objective, principal élément clinique

 

pour quantifier le degré de déshydratation: une étude américaine propose 4 critères :

• TRC > 2 sec.
• larmes = 0
• muqueuses sèches
• "aspect malade"

si 2 SC : forte prédiction de DH modérée (>5%)

si 3 SC ou plus : forte prédiction de DH sévère (>10%)

 

critères faisant redouter une évolution rapide :

• jeune age (sans précision)
• soif importante
• température élevée
• nombre élevé des selles

Idées fausses :

 

la couleur et l'aspect des selles n'a pas d'intérêt décisionnel, la présence de sang conduit à faire une coproculture.

la coproculture a peu d'intérêt : moins de 10% des diarrhées sont bactériennes.

les antibiotiques sont rarement utiles même pour les infections bactériennes :

• ils sont indiqués dans les infection à shigella, choléra, typhoïde ou paratyphoïde, septicémie à salmonelle
• ils n'ont pas d'indication dans les infections à salmonelle sans manif. systémique (risque de portage), campylobacter, yersinia sans manif. systémique, colibacilles producteur de vérotoxine (augmentation du risque de syndrome hémolytique et urémique).
•  

Réhydratation : la voie orale est aussi efficace que la voie veineuse.

• la réhydratation orale est la référence, quelle que soit la cause de la diarrhée.
• l'absorption de Na est favorisée par la présence de glucose, la réhydratation glycoélectrolytique a montré son efficacité autant que la réhydratation IV, aussi bien dans les pays pauvres (exemple épidémie de Choléra au Bengladesh) que dans les pays riches (plusieurs études montrant soit la suprématie VO>IV, soit pas de différence entre les deux). 3,6% d'échec de la voie orale (méta anlyse).

 

les effets indésirables de de la réhydratation par voie orale : mineurs

• augmentation modérée et transitoire de la fréquence des selles, sans gravité (prévenir la famille).
• en cas d'augmentation importante du volume des selles, suspecter une malabsorption du glucose et faire une RH IV.
• oedème palpébral, hypernatrémie sans conséquence clinique.

types de solutions de RH :

 

Il faut un équilibre entre l'apport de Na et de glucose

• si trop de glucose --> osmolarité augmente --> diarhhée
• si pas assez de Na --> réhydratation insuffisante

apport de K et alcalin nécessaires (éviter l'acidose métabo.)

• la potion OMS est riche en Na et osmolarité
• les autres potions en ventes sont plus faibles en Na et osmolarité, diminuent d'une 1/2 journée la durée de la diarrhée mais pas le taux de recours à le réhydratation intraveineuse.
• En gros les solutions de réhydratation ne font que remplacer les fluides et électrolytes.

 

les alternatives aux solutions de réhydratation non remboursées par la SS :

 

les solutions à base de céréales d'osmolarité plus basse diminuant l'intensité de la diarhhées sont des perspectives intéressantes.

• la bouillie de riz (mieux que l'eau de riz qui ne contient pas de glucose) : 50 à 60 g de riz (sec) sans saler l'eau de cuisson, mixer le riz cuit dans 1 litre d'eau, ajouter 1/4 cuillère à café de sel, un peu de jus de citron (apport de K).
• dextrines maltose : pas mieux que le glucose
• carotte : plutot un aliment post RH

pas de boisson sucrée type coca car faible teneur en Na (2 meq/l contre 90 OMS) et grosse osmolarité (750 contre 310 OMS).

pas d'eau pure exclusive (risque d'oedème cérébral).

 

prévenir les difficultés de la réhydratation par voie orale

 

vomissements : fractionner avec de petites quantités fréquentes : 1 cuillère à café /1 à 2 minutes --> 150 à 300 cc/heure.

• En cas de vomissements profus, l'hospitalisation s'impose. Les médic. (métoclopramide) ne sont pas indiqués (EI neurologiques).

refus de l'enfant : si pas de SC patent de déhydratation --> plutôt rassurant. Un enfant déshydraté refuse rarement les potions, même si elles n'ont pas bon goût.

 

Les médicaments anti-diarrhéiques : inutiles

 

antiseptiques et argileux : pas d'efficacité démontrée voire dangereux car rassurent faussement en solidifiant artificiellement les
selles et diminuant la vigilance à la réhydratation.

 

Lopéramide : risque de somnolence et d'iléus paralytique, CI cf le nourrisson en France.

 

En l'absence de déshydratation ou dès la réhydratation obtenue :

• réalimenter le plus vite possible.
• continuer l'alaitement maternel : diminue la sévérité des diarrhées (rotavirus ++).
• poursuivre l'alimentation lactée : pas de différence significative entre lait normal, lait dilué et lait sans lactose.
• la poursuite de l'alimentation normale n'a que peu d'effet sur la diarrhée, mais maintient l'état nutritionnel (important++).
• éventuellement éviter les aliments gras et très sucrés, préférer les féculents, viandes maigres, yaourts, pas d'effet néfaste démontré pour les fruits et légumes).
• jamais de boissons très sucrées (accentuent la diarrhée).
• l'eau pure est possible si il y a un apport de sel par l'alimentation.

 

Conclusion :

 

éduquer les familles aux premières étapes de la prise en charge :

reconnaître les SC précoces de la DH (température élevée, soif++, selles abondantes, vomissements, pas d'urine dans la couche) et proposer une solution de réhydratation sans attendre la consultation.

la solution de RH doit être proposée fréquemment, sans forcer, elle peut donner une accentuation modére et sans gravité des selles.

mettre les conseils par écrit (sftg paris-nord a préparé un document à remettre à vos patients)

les médicaments ne sont pas efficaces.

 

 

MeSH:

• diarrhea

• Infant

• Rehydration Solutions

 

Pour en savoir plus:

 

La Revue Prescrire

 

 

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