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- Résumé: H.
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Les diurétiques et les ß-bloquants
étaient, jusqu'à récemment, les seules classes
d'antihypertenseurs à avoir prouvé, par des études
comparatives contre placebo, une éfficacité
pour prévenir les risques cardio-vasculaires liés
à l'HTA, AVC principalement. Des essais comme CAPPP
puis HOPE
ont, depuis, "validé" les
IEC comme thérapeutique préventive efficace. Quant
aux inhibiteurs calciques (IC), longtemps objets de controverses
à cause des effets délétères rencontrés
avec des molécules d'action courte et rapide, leur efficacité
préventive a été suggérée
pour les AVC (SYT-Eur, dont la méthodologie est criticable),
et confirmée sur les principaux événements
cardio-vasculaires (NORDIL,
INSIGHT)
L'originalité de cette méta-analyse
est qu'elle s'attaque au difficile problème de la comparaison
entre les classes d'antihypertenseurs et s'intéresse au
sous-groupe des diurétiques faiblement dosés. On
peut lui reprocher une méthodologie très selective
excluant certains essais favorables aux ß-bloquants (MAPHY,
IPPPSH) et un nombre trop faible d'essais sélectionnés
concernant les IC (4) et les IEC (1). Les essais comparatifs
randomisés inclus datant d'avant 1997, nous ne pouvons
tirer de conclusions formelles puisqu'elles exclueraient les
données récentes citées plus haut. On peut
toutefois prendre note des différences entre ß-bloquant
et diurétiques faiblement dosés en faveurs de ces
derniers.
La démarche des auteurs suppose que
l'effet bénéfique des antihypertenseurs ne se limite
pas à la baisse des chiffres de la PA. C'est théoriquement
juste, mais inexact dans les faits puisque les études
UKPDS
et HOT
ont montré une incidence moindre des
événements cardiovasculaires, chez les diabétiques
surtout, suivant l'importance de la baisse de la PA obtenue.
Les grandes recommandations sur l'HTA vont
dans ce sens. Ainsi les objectifs de contrôle de la PA
y sont une priorité (en particulier chez les diabétiques)
tandis que le choix du traitement proposé est fonction
du "terrain" et des facteurs de risque associés.
Reste que, malgré tout, le niveau de
preuve concernant l'efficacité préventive des diurétiques
à faible dose paraît élevé. Les consensus
proposent cette classe thérapeutique en monothérapie
et en première intention chez l'adulte de moins de 65
ans non diabétique, chez les personnes âgées
de plus de 65 ans, et après AVC.
Or cette recommandation semble peu suivie.Une
enquête de la CPAM5
sur la nature des presciptions montre qu'en France, le premier
diurétique non associé arrive en 6· position,
le médicament le plus prescit étant un IC, viennent
ensuite un antihypertenseur central puis un ß-bloquants.
Les effets secondaires attendus y sont peut-être
pour quelque chose ; pollakiurie surtout, hypotensions avec chutes
possibles chez les personnes âgées, asthénie,
impuissance, allergies (sulfamides), crises de gouttes entravent
les chances de bonne observance au long cours. De plus, les contrôles
réguliers, en particulier chez les personnes âgées,
du ionogramme sanguin, de la créatininémie, ainsi
que les précautions concernant les interactions médicamenteuses
délétères (AINS) font souvent préférer
un IC de maniement plus simple.
Si l'utilisation de doses réduites
permet un gain en matière de réduction des risques,
elle nous autorise à espérer moins d'effets secondaires
(ce qui reste à démontrer). Par diurétique
à faible dose, il faut entendre des équivalents
inférieurs à 50 mg d'Hydrochlorothiazide
(Esidrex®
cp à 25mg), 50 mg de Chlortalidone
(Hygroton®
cp à 25mg), à 5mg de Bendrofluazide
( Naturine®
cp non sécable à 5mg), qui, à ce jour (source
BIAM), sont les seules molécules non associées,
commercialisées en France, et citées par les auteurs.
En attendant les résultats des méta-analyses
comparatives à venir à partir d'un nombre plus
important d'essais (désormais disponibles), s'en tenir
aux recommandations actuelles qui font une large place, justifiée,
aux diurétiques faiblements dosés, paraît
donc l'attitude la plus raisonnable.
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