- Conférence
de consensus ANAES de 1999
- sur
la prise en charge de la douleur chronique de l 'adulte
- en
médecine ambulatoire
Résumé
et commentaires : D. Huas
- NB: ce texte a été
publié dans: Médecine
générale 2001 : Bibliographie commentée,
- sous la direction
de Max Budowski, Michel Doumenc, Bernard Gay, Dominique Huas,
Denis Pouchain,
- coordonné
par Jean-Loup Rouy, CNGE, Editions scientifiques LC, 224 pages,
2001
à consulter également
sur le sujet:
- Texte de la conférence de consensus
- Huas D, Gerche S, Tajfel P. Prévalence de la
douleur en médecine générale. La Revue du
Praticien Médecine Générale 2000;14,512:1837-41
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article, il faut être inscrit sur 33 doc pro (c'est gratuit)
- Perrot S, Bannwarth B, Bertin P, Javier RM,
Glowinski J. & al. Utilisation de la morphine dans les douleurs
rhumatologiques non cancéreuses : les recommandations
de Limoges. La Revue de Rhumatologie 1999,66:651-7.
- Traitement
des douleurs d'origine arthrosique Mini dossier de synthèse
méthodique de "PRESCRIRE" Tome 20 n°208
P 486
- la prescription et l'utilisation
des antalgiques injectables en médecine ambulatoire.
Ent de Bichat 99
- allodynie et morphine (Heger et al., BMJ; 319; 7210;
627)
- Douleur
chez les personnes âgées en fin de vie (La
Revue du Praticien- MG 17/51999. N°462)
- cr
réunion Céphalées et Migraines
-
En 1998, suite au souhait des autorités
sanitaires de promouvoir et d’améliorer la prise
en charge de la douleur, l’ANAES a élaboré
des recommandations sur la prise ne charge de la douleur chronique
en médecine ambulatoire. Le traitement de la douleur n’est
pas l’objet de ces recommandations.
Selon la technique habituelle, une revue très
approfondie de la littérature a été faite.
Un groupe de travail pluridisciplinaire de 16 personnes, puis
un important groupe de lecture ont abouti à la rédaction
d’un document long (124 pages dont 20 pages de bibliographie)
et d’un document court, original, mettant l’accent
sur les principaux points.
La douleur chronique est définie ainsi
: " expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable,
liée à une lésion tissulaire existante ou
potentielle, ou décrite en termes évoquant une
telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à
6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative
le comportement ou le bien être du patient, attribuable
à toute cause non maligne ".
Le terme de " douleur chronique " sans autre
qualificatif, s’applique à des douleurs non cancéreuses.
En cas de pathologie maligne, il est préférable
de préciser qu’il s’agit de " douleur
d’origine cancéreuse ".
Treize recommandations suivent. Nous ne reprendrons
que les plus importantes :
- L’évaluation
initiale du malade douloureux chronique
demande du temps. Elle peut se répartir sur plusieurs consultations.
- Les éléments cliniques essentiels
sur lequel se fonde l’entretien figurent dans une grille d’entretien semi-structuré
de 10 chapitres de 5 items en moyenne
chacun.
- Cinq outils de base, sont proposés. Ils visent à l’évaluation
du malade douloureux chronique, en sachant que de nombreux autres
existent s’il est besoin de compléter l’évaluation :
- un schéma de la topographie des zones douloureuses (auto-questionnaire)
- trois échelles
de mesure de l’intensité de la douleur. Il n’existe pas de lien direct entre la valeur
obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique
nécessaire. On doit utiliser la même échelle
lors de l’évaluation initiale et le suivi. La présentation
de l’échelle au patient doit être faites de
manière relativement standardisée, avec suffisamment
d’explications également standardisée et après
s’être assuré de la bonne compréhension
du patient.
- une liste de 16 adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur
- un questionnaire visant à évaluer l’anxiété
et la dépression (HAD : Hospital Depression and Anxiety
scale). Celles-ci sont une composante
de la douleur,
- un questionnaire visant à évaluer
le retentissement de la douleur sur le comportement, car une diminution
de l’intensité de la douleur ne s’accompagne
pas toujours d’une amélioration de la qualité
de vie
- Les malades douloureux chroniques doivent
être réévalués périodiquement.
La fréquence est laissée à l’appréciation
du médecin et du patient.
- Les évaluations successives servent
de point de comparaison.
- Les échelles d’évaluation
de la douleur sont utiles pour le suivi.
- Au total, outre la nécessité de repérer
les douleurs chroniques en ambulatoire, ces recommandations insistent
sur l’utilité des multiples outils disponibles pour
bien évaluer à la fois l’intensité
de la douleur, sa description, ses composantes psychologiques
et l’évaluation de son soulagement.
Commentaires :
La sensibilisation des professionnels de santé,
exerçant en ambulatoire ou en institution, à la
prise en charge de la douleur chronique chez l’adulte était
indispensable. Pour s’en convaincre, l’étude
du Collège national des généralistes enseignants
(CNGE) sur la prise en charge de la douleur en médecine
générale. a montré la grande prévalence (43%) de la douleur dans
les résultats de consultation (1).
Les douleurs chroniques
représentaient 24% de l'ensemble des plaintes douloureuses et celles d'origine rhumatologique représentaient
54% des douleurs chroniques. Le niveau de soulagement moyen des
douloureux chroniques était d’environ 40%. Douze
pour cent des patients douloureux chroniques n'avaient pas été
soulagés du tout par le traitement, 25% avaient été
moyennement soulagés (entre 10% et < 50%) et 5% avaient
été soulagés à 100%.
On peut s’interroger sur la spécificité
ambulatoire de ces recommandations. A de petites restrictions
près, les membres du groupe de travail ont appliqué
sur la médecine ambulatoire leurs habitudes de médecins
institutionnels. La bibliographie étoffée ne doit
pas cacher, le peu d’études validées en ambulatoire,
le nombre important de recommandations de grade C ("consensus
professionnel fort ") , qui ne reflètent
que le sentiment personnel de quelques figures de la prise en
charge de la douleur.
Validité des outils
proposés : la quasi totalité des outils a été
scientifiquement validé, en anglais et dans un milieu
institutionnel. Il reste à prouver, pour certains d’entre
eux que leur validité existe pour leur version française,
et pour tous dans un milieu ambulatoire. Il est difficile de
croire que des outils remplis par un malade hospitalisé,
le personnel de santé pouvant vaquer à d’autres
occupations avant de recueillir le questionnaire, puissent avoir
la même sensibilité et spécificité
au cours d’une consultation (libéral ou non), mais
de durée nécessairement limitée. Par ailleurs,
les patients hospitalisés ne sont pas identiques aux patients
ambulatoires, leurs douleurs non plus.
Faisabilité : dans le texte court, l’utilisation de 6 outils
est considérée comme la base pour une bonne prise
en charge de la douleur chronique. Même s’il est rappelé
que cette évaluation et son suivi peuvent se faire en
plusieurs rencontres, il
est difficilement envisageable au cours d’une consultation
pour un malade, souvent polypathologique, d’évaluer
la douleur pendant 20 à 30 minutes.
Quant à le revoir pour cela…..En France, l’utilisation
de questionnaires structurés n’est pas habituelle.
Les médecins n’en ont pas l’habitude et n’ont
pas appris à les utiliser pendant leurs études.
On peut le regretter, mais on ne doit pas l’ignorer.
Efficacité :. Cette évaluation
est-elle indispensable pour une prise en charge efficace? l’évaluation
est-elle un objectif en soi ? La finalité de cette
évaluation est une amélioration de l’état
du patient, de préférence jugée par lui
même. Or, si en milieu institutionnel, il est reconnu que
les outils proposés permettent une meilleure connaissance
de la douleur d‘un patient, il n’est pas indiqué
que le malade s’en trouve amélioré. Alors
qu’en est-il en ambulatoire ? Le médecin modifie-t-il
sa pratique, sa prescription, sa relation avec le malade à
partir des données issues des outils ?
Sans remettre en cause la pertinence institutionnelle
des outils recommandés, il reste à les valider
en ambulatoire et en particulier en médecine générale,
lieu de rencontre de la grande majorité des douloureux
chroniques. Cette validation pourrait se juger sur l’amélioration
du patient définie à partir d’une échelle
d’évaluation de la douleur. Il serait aussi intéressant
de juger de la modification du traitement proposé par
le médecin en fonction des données obtenues par
les outils validés en ambulatoire.
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