DOULEUR CHEZ LES PERSONNES
AGEES
- EN FIN DE VIE
.
- ( La Revue du Praticien- Médecine
générale . 17 Mai 1999. N°462 )
-
à consulter également
sur le sujet:
- 1. Défi démographique
:
-
- Il est lié au vieillissement de la
population des différents pays d'Europe et d'Amérique
du Nord : la proportion des personnes de > de 65 ans est de
: 15% en Europe, 12% au Canada, 13 % aux Etats-Unis.
Il y a majoration du vieillissement de la population grâce
à la diminution de la mortalité aux âges
élevés . Il y aura donc dans les années
à venir une augmentation très rapide du nombre
de personnes très âgées dans la population
générale . Dans la plupart des pays développés,
plus de 50% des femmes et 33% des hommes meurent après
80 ans .
-
- la douleur des personnes âgées
en fin de vie est un problème d'avenir, sachant que se
posent 3 problèmes concernant la prise en charge de la
douleur chez ces patients :
- - l'hétérogénéité
du groupe ( âge : 65 à 100 ans ! ).
- le polymorphisme des douleurs, souvent multiples.
- la survenue en établissement de la plupart des décès
des personnes âgées .
-
- Hétérogénéité
extrême du groupe :
-
- - Mélange des tranches d'âges
très différentes, et hétérogénéité
au sein de chaque tranche d'âge . => l'âge ne
veut rien dire, car le vieillissement est un phénomène
différentiel .
=> la prise en charge du patient douloureux âgé
en fin de vie doit être personnalisée !
-
Critères de différentiation
:
- Maladies et douleurs antérieures .
- Pathologie responsable du processus de fin
de vie .
- Maladies associées , avec thérapeuthiques
associées.
- Statut nutritionnel .
- Autonomie pour les actes de la vie quotidienne
et fonctions visuelles et auditives , état intellectuel
et psychologique .
- Statut marital et mode de vie . Niveau socio-économique,
origine culturelle et ethnique .
-
-
- · Polymorphisme des douleurs :
-
- Origines multiples :
- chronique ou aiguës .
- malignes ou non malignes .
- nociceptives, neuropathiques ou mixtes .
- directement liées à la pathologie responsable
du processus de fin de vie .
- liées aux séquelles de maladies antérieures
ou à des maladies associées chroniques ou aiguës
concomitantes .
-
- Douleurs liées au cancer restent au
1er plan :
- intenses .
- fréquents : 67% de décès chez les + de
65 ans .
- Prévalence augmente avec l'âge .
- Souffrance identique quelque soit l'âge .
-
- le traitement de la douleur et les soins
palliatifs ne doivent pas rester réservés aux seuls
cancéreux .
-
- la majorité des décès
surviennent en établissement .
-
- augmentation de la responsabilité
des professionnels de santé des dits établissements
(cliniques, hôpitaux, maisons de retraite ) .
- manque de moyens en personnel, manque de
formation des professionnels,
- inégalités vis à vis
de la douleur et de la qualité de fin de vie !
-
- 2. Difficulté à
reconnaitre et évaluer la douleur .
-
- · facteurs de sous-estimation
:
- comportement stoïque et fataliste devant la douleur :
peur de " déranger ", peur du diagnostic, des
investigations, du traitement ( morphine ++ ), de la mort prochaine
.
- troubles sensoriels, de la mémoire, du langage, des
fonctions intellectuelles empêchant l'expression verbale
de la douleur .
- comportements atypiques : anorexie, confusion, mutisme .
-
- l'âge et les troubles des fonctions
supérieures sont de FDR de sous-estimation de la douleur
.
-
- · les échelles
d'évaluation :
- échelle visuelle analogique : la plus utilisée
- évaluation multidimensionnelle de la douleur : Mc Gill
pain, Questionnaire de Melzack : plus complets, mais plus longs,
complexes, coopération active du patient => versions
simplifiées .
- auto-évaluation possible : Present Pain Intensity Subscale
( échelle verbale graduée de 0 à 5 ), utilisable
dans 65% des cas .
- observation attentive des mimiques et du comportement, l'état
de vigilance , lorsque l'état de démence est évolué
.
- hétéro-évaluation basée sur l'étude
comportementale du patient (DEGR ft pour l'enfant à l'IGR
) .
-
- actuellement, plusieurs équipes de
gériatres travaillent à la mise au point d'une
échelle chez le vieillard .
- Par exemple, échelle DOLOPLUS : retentissement
somatique, psychomoteur et psychosocial de la douleur .
-
-
- 3. Défi thérapeutique
.
-
- Marge de manoeuvre entre antalgie efficace
et effets indésirables très réduite chez
les patients âgés !
-
- Données pharmacocinétiques
:
-
- absorption digestive non modifiée
.
- diminution du volume de distribution des médicaments
hydrosolubles, donc augmentation du taux sérique
- à l'inverse, augmentation du tissu adipeux, donc accumulation
des médicaments liposolubles et prolongation de leur action
.
-
- métabolisme hépatique
modifié de façon variable:
- interactions médicamenteuses dues
à la polymédication .
-
- vieillissement rénal : Cl créat
importante avant de prescrire certains médicaments à
élimination rénale ( morphine ) .
-
- Impact du vieillissement sur la pharmacodynamie
inconnu . à noter une grde sensibilité du système
nerveux .
-
- Pathologies associées
:
-
- Dénutrition : hypoalbuminémie
favorise une toxicité au pic des médicaments à
forte fixation protéique .
- Problèmes cardiovasculaires : insuff.
Cardiaque, tbles du rythme, hypoTA ortho.
- Pathologie prostatique : rétention
aiguë d'urine par morphin ou ttt anticholinergique
- I rénale chronique : Cl créat.
<30 ml/mn .
-
- · Prescription
: quasi TOUS les tt antalgiques sont utilisables chez les patients
âgés : " start low and go low " .
-
- Antalgiques niveaux I
et II : pas de problèmes aux poso. de l'OMS sauf prévention
de la constipation avec les niveaux II .
- Morphine :
- per os : antalgique 1er choix pour palier III , avec début
à faible, voire très faible dose chez le sujet
âgé, jusqu'à obtention de l'analgésie
.
Attention chez l'insuffisant rénal, car élimination
plus lente ! !
- nausées et vomissements peu fréquents, faciles
à traiter .
- somnolence : au début, sommeil de récupération
. Si persistance, supprimer sédatifs associés puis
diminuer doses jusqu'à équilibre . Pas de syndrome
confusionnel dû à la morphine seule .
- constipation : prévention systématique et énergique
.
- - morphine à libération prolongée
: surtout en ambulatoire . Préférer les injections
répétées chez le vieillard en milieu hospitalier
pour meilleure évaluation de la douleur .
- morphine sous-cutanée continue ou discontinue : à
employer si douleur mal contrôlée ou trbles digestifs
majeurs ou trble de la conscience .
Attention à diminuer la dose po de 50% .
-
- les AINS :
- risque accru de complications gastriques ou intestinales, toxicité
rénale potentielle .
- posologie la plus faible, demi-vie courte, association avec
protecteur digestif systématique .
- surveillance ++ si association avec diurétiques, anticoagulants,
IEC .
-
-
- les Corticoïdes :
- très utiles mais patients à risque ( coma hyperosmol.
, décompensation cardiaque, confusion ) .
-
- Psychotropes :
- BZP : ½ vie courte, petites doses, pour trbles du sommeil,
anxiété, contractures .
- NLP : petites doses, pour anxiolytiques, antihallucinatoires,
antiémétiques .
- ATD : dlrs neuropathiques, dépression associée
très fréquente . Parfois action antalgique ( paroxétine,
certains tricycliques ) .
- Anticonvulsivants : dlrs neuropathiques paroxystiques .
-
- Thérapeutiques
non médicamenteuses :
- Kinésithérapie, relaxation, massages, etc…à
ne pas oublier pour le confort du patient !
-
- 4. Conclusion :
- - Enjeux de la prise en charge de la douleur
chez la personne âgée sont multiples :
- qualité de vie des patients, vécu des famille
et des soignants
- demandes et pratique d'euthanasie et qualité de deuil
pour la famille .
- dépenses de santé .
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