SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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Définition :

Sensation de gêne ou de blocage apparaissant lors de la déglutition ,traduisant un trouble de la traversée de l’hypopharynx ou de l’œsophage par les aliments.

I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Manifestation la plus fréquente d’une affection dyskinétique motrice ou organique de l’œsophage .

Doit être distingué de la boule dans hystérisque « globus hystéricus » caractérisée par une sensation de striction pharyngée permanente cédant à la déglutition des aliments.

L’odynophagie ,douleur ressentie lors de la progression du bol alimentaire dans l’œsophage peut accompagner la dysphagie.

1. Interrogatoire

Caractères de la dysphagie

Capricieuse déclenchée par les émotions,l’ingestion d’aliments liquides trop chauds ou trop froids , une dysphagie paradoxale aux liquides alors que les solides sont très bien déglutis évoque un trouble moteur de l’œsophage.

A l’inverse une dysphagie se manifestant pour des aliments solides uniquement du moins au début de l’évolution traduit une affection sténosante bénigne ou maligne de l’œsophage.

L’évolution dans le temps est un élément clé.

Une aggravation progressive sans rémission prédominant pour les solides puis concernant les aliments de plus en plus liquides évoque fortement une affection sténosante organique. En revanche le caractère capricieux ,paradoxale et longtemps bien tolerée est en faveur de troubles moteurs.

Signes associés

• Hypersialorrhée,régurgitations alimentaires ou de mucus,une douleur rétrosternale, un pyrosis peuvent traduirent un RGO.
• Un hoquet,une dysphonie pouvant traduire une compression médiastinale
• Des signes broncho pulmonaires traduisant des fausses routes allant de la toux à l’abcès du poumon avec une haleine fétide.
• Un amaigrissement surtout si d’apparition récente et important évoque une affection organique souvent néoplasique de l’œsophage surtout si associés a une anorexie.
• Un syndrome de Raynaud,une sclérodactylie orientent vers une atteinte oesophagienne compliquant une sclérodermie.
• Rechercher aussi un syndrome médiastinal.

ATCD

• Notion de prise de certains médicaments
• Notion de RGO
• Notion de Hernie Hiatale
• Ingestion de corps étrangers ou de substances caustiques
• Notion d’irradiation médiastinale
• Intoxication éthylo – tabagique

Examen clinique

• Examen du cou à la recherche d’un emphysème sous cutané,d’un œdème en pèlerine,d’adénopathies cervicales ou sus claviculaires(ganglion de Troisier)
• Rechercher une paralysie récurentielle ou vélo palatine.
• Apprécier le retentissement de la dysphagie sur l’état général (déshydratation,dénutrition)
• Rechercher des signes d’une affection néoplasique ou d’une maladie de système.

Examens complémentaires

• Endoscopie oeso-gastro-duodénale indiquée dans tous les cas permettant la réalisation de biopsies.
• Si on suspecte un diverticule de Zenker,il est préférable de réaliser un transit baryté de l’œsophage en 1ere intention en raison du risque de perforation.
• On peut réaliser un clicher de thorax à la recherche de complications pulmonaires
• Dans une dysphagie capricieuse une manométrie oesophagienne est indiquée.
• La PH métrie n’est indiquée qu’en cas de RGO atypique (Fibro normale)

II. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A. CAUSES ORGANIQUES

1. Sténose

Sténose cancéreuse

• Les plus fréquentes des sténoses organiques entraînant des dysphagies
• Souvent homme , 50 ans ou plus ,éthylo-tabagique
• Dysphagie d’évolution progressive ,rapide et régulière sans rémission
• Episodes d’aphagie douloureuse avec amaigrissement rapide
• Au stade tarif peuvent exister des fausses routes ,une dysphonie par paralysie récurentielle voire une hypersialorrhée ou un hoquet.
• Il s’agit le plus souvent d’un carcinome épidermoïde volontiers multifocale
• L’adénocarcinome se développe le plus souvent sur un endobrachy œsophage (œsophage de Barrett) correspondant au remplacement de la muqueuse malpighienne de l’œsophage distal par un épithélium glandulaire.
• Les autres sténoses tumorales de l’œsophage sont rares : lymphome,fibrosarcome,rhabdomyosarcomes,mélanomes ou métastases oesophagiennes.

Sténoses peptiques

• Complication rare et sévère des oesophagites ulcérées du RGO
• Dans 20% des cas la dysphagie est inaugurale
• Dysphagie parfois douloureuse souvent intermittente au début puis devient permanente et s’accompagne d’une diminution du pyrosis.
• L’amaigrissement est possible
• L’endoscopie mets en évidence une sténose concentrique siégeant au tiers inférieur de l’œsophage ,les biopsies confirment le caractère bénin.
• La dilatation d’amont lorsqu’elle existe est modérée.

Sténose caustiques

• Se constituent entre 2 et 12 semaines après l’ingestion accidentelle ou volontaire d’un acide fort ou d’une base faible.
• Anamnèse ,caractère suspendue de la sténose et l’orifice excentré de la lésion ont une valeur d’orientation.

Autres sténoses oesophagiennes bénignes

• Sténoses post chirurgicales
• Apres anastomose
• Sténoses radiques
• Plusieurs mois ou années après irradiation médiastinale
• A distinguer d’une récidive tumorale ou d’une carcinose médiastinale.
• Sténoses infectieuses
• Tuberculose,exceptionnelle
• Anneau de Schatzki
• Témoigne d’un RGO ancien,au tiers inférieur de l’œsophage
• Syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Patterson
• Chez la femme jeune présentant une anémie sidéroblastique
• Diaphragme muqueux inconstant post-cricoïdien

2. Oesophagites non sténosantes

Oesophagites infectieuses

• Essentiellement chez les immunodéprimés
• Candida,CMV et Herpès virus en sont les 3 principaux agents

• Dans le cas des Candida :
• Oesophagite érythémateuse recouverte d’un enduit blanchâtre
• Les biopsies mettent en évidence des filaments mycéliens
• Une localisation oropharyngée est souvent présente .
• Dans le cas des oesophagites virales :
• Ulcérations plus ou moins étendues et creusantes parfois nécrotiques et hémorragiques
• Les biopsies mettent en évidence des inclusions virales.

Oesophagites médicamenteuses

• Douleur rétrosternale brutale souvent intense accentuée par la prise alimentaire.
• Concerne principalement les gélules de doxycycline,les comprimés de KCl ,l’aspirine et les biphosphonates.

Oesophagites peptiques

• Même en l’absence de sténose

3. Corps étrangers

• Notion de syndrome de pénétration
• Diagnostic délicat chez l’enfant et l’handicapé psycho moteur.
• Fibroscopie au moindre doute ,fait le diagnostic et permet l’ablation dans le même temps.

4. Compressions extrinsèques

Toute affection médiastinale bénigne ou maligne

• Sténoses tumorales :
• Adénopathies,tumeur bronchiques ou médiastinales,médiastinite carcinomateuse
• Sténoses non tumorales :
• Adénopathies,anévrisme de l’aorte thoracique,fibrose médiastinale,anomalie embryologique (artéria lusoria)

5. Les diverticules

• Seulement si volumineux
• Le diverticule pharyngo-oesophagien de Zenker est responsable de dysphagie importante surtout au début de repas,entraînant une dysphagie oro-pharyngée se traduisant par une difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire.
• Si volumineux régurgitations d’aliments non digérés témoignant d’une rétention alimentaire dans le diverticule.
• Au stade tardif des régurgitations nasales,des épisodes de toux lors de la déglutition voire des inhalations sont possibles.
• En cas de suspicion de diverticule de Zenker le diagnostic doit être fait au transit baryté de l’œsophage car risque de perforation au cours de la fibroscopie.

B. TROUBLES MOTEURS

• Le diagnostic de dysphagie fonctionnelle ne peut être porté qu’après la réalisation d’une fibroscopie s’avérant normale.
• Elles sont liées à des troubles moteur oesophagiens primitifs ou secondaire mis en évidence par la manométrie oesophagienne.

A. Troubles moteurs oesophagiens primitifs

1. Méga-œsophage (ou achalasie)

• Caractère capricieux de la dysphagie en général longtemps bien tolérée
• Episodes intermittents de blocage alimentaire au début de l’évolution avec régurgitations alimentaires au cours ou au décours du repas avec toux et fausses routes.
• Des douleurs rétrosternales souvent nocturne peuvent être observées au stade initiale de la maladie.
• A un stade plus évolué , la dysphagie devient permanente avec amaigrissement
• Stase alimentaire a la fibroscopie ,le diagnostic étant confirmé par la manométrie œsophagienne (absence totale de péristaltisme oesophagien souvent associé une hypertonie du SIO)
• La dilatation oesophagienne est absente ou discrète au début de l’évolution de la maladie puis peut devenir très importante au stade ultime avec un œsophage en chaussette ou sigmoïde.
• Le traitement repose sur la dilatation pneumatique per endoscopique ou la chirurgie ( cardiomyotomie extra muqueuse de Heller)
• Les inhibiteurs calciques (nifédipine),les dérivés nitrés ,les injections locales de toxines botuliques n’ont qu’une efficacité partielle et transitoire

.

2. Maladie des spasmes diffus de l’œsophage

• Dysphagie variable ,capricieuse souvent modérée avec sensation de gêne et douleurs rétrosternales.
• Le diagnostic repose sur la manométrie oesophagienne

B. Troubles moteurs oesophagiens secondaires

1. Sclérodermie oesophagienne

• Evoquer devant des ATCD de maladie de Raynaud ou une sclérodactylie.
• Souvent asymptomatique mais fréquemment responsable d’un RGO
• Diagnostic a la manométrie oesophagienne

2. Achalasies secondaire ou pseudo-achalasies

Correspondent à 3 types d’anomalies :

• atteintes neurologiques diffuses
• Pseudo obstruction intestinale chronique idiopathique
• Amylose
• Diabète
• Maladie de Chagas après infestation par trypanosoma cruzi
• Lupus érythémateux disséminé
• Dermatomyosite
• Myasthénie

• atteintes des plexus nerveux oesophagiens
• Para néoplasique : cancer du poumon,du pancréas,de l’estomac,de la plèvre
• Secondaire à un envahissement tumoral :cancer de l’estomac

• Compressions tumorales de la région cardiale :cancer du cardia ou tumeur de voisinage