Quels droits pour ce document? Ce document appartient à la revue de presse de SFTG PARIS-NORD. Les documents de la revue de presse répondent aux normes suivantes: 1/ il s'agit de compte-rendus,brefs, ou de résumés d'articles. En aucun cas la revue de presse ne contient d'article reproduit in extenso 2/ la source documentaire est toujours indiquée, soit sous forme de la référence bibliographique, soit lorsque c'est possible, par un renvoi sur le site internet de la source documentaire. 3/ la source documentaire a été prévenue de la présence de ce document, par un courrier ou par un e-mail. 4/ les responsables de la source documentaire peuvent s'opposer à la présence de ce document: il sera immédiatement exclu du site de SFTG PARIS-NORD.

Traitements médicaux de l'endométriose

 

Alain Audebert

La Revue du Praticien, 1999;49;269-275

 

---

à consulter également sur le sujet:

un joli site personnel sur l'endométriose...

l'endométriose (Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal)

l'échographie dans l'endométriose (CNGOF)

Guides de pratique canadiens sur l'endométriose

 

 

• 1. Agents disponibles

 

Les bases cliniques du traitement médical de l'endométriose reposent sur deux observations bien admises:

l'inactivation des lésions observées en post-ménopauxe

et l'effet bénéfique de la grossesse

 

1.1. Progestatifs

 

Le profil d'activité idéal du progestatif pour l'endométriose implique:

• un fort pouvoir antigonadotrope,
• une bonne activité anti-oestrogénique,
• une bonne activité progestative
• aucune activité androgénique,oestrogénique ou glucocrticoïde.

 

Sous l'action des progestatifs , le tissu endométriosique est le siège d'une atrophie glandulaire, d'une pseudo-décidualisation du stroma, avec, dans certains cas, une nécrose cellulaire. Ils sont prescrits de manière continue pour des périodes allant de deux à six mois, selon les lésions, et les objectifs du traitement.

 

Progestatifs	Spécialité	Dose utilisée
Lynestrénol	ORGAMETRIL	5-10 mg/jour
Acétate de noréthistérone	PRIMOLUT-NOR	10 mg/jour
Dydrogestérone	DUPHASTON	5-10 mg/jour
Acétate de cyprotérone	ANDROCUR	25 mg/jour
Promegestone	SURGESTONE 500	0.5-1 mg/jour
Acétate de nomegestrol	LUTENYL 5	5-10 mg/jour

 

1.2. Danazol (DANATROL)

 

Dérivé synthétique de la 17 alpha éthynil testostérone, le Danazol (DANATROL) a été utilisé en clinique pour la première fois il y a plus de 25 ans. Ce composé possède un mécanisme d'action imparfaitement élucidé, impliquant:

• une forte affinité pour le récepteur des androgènes
• une interaction avec les enzymes de la stéroïdogénèse, contribuant ainsi à une production réduite des divers stéroïdes,
• une interaction avec les protéines porteuses de stéroïdes, en particulier la Sex Hormon Binding globulin)
• un effet sur le système immunitaire

 

Le milieu hormonal induit est hypoestrogénique et hyperandrogénique.

 

La voie d'administration est orale à la dose de 400 à 800 mg par jour, en plusieurs prises compte tenu de la demi-vie courte.

 

1.3. Analogues de la Gn-RH

 

Les analogues de la Gn-RH, prescrits en administration continue, diminuent la synthèse des récepteurs et bloque la fabrication des gonadotrophines. Il en résultae un arrêt du fonctionnement ovarien avec hypoestrogénie marquée, véritable castration médicale réversible. Les lésions endométriosiques deviennent quiescentes et atrophiques.

 

• Les doses usuelles sont de l'ordre de 100 microgrammes par jour.
• La voie d'administration habituelle fait appel en général aux formes retard, administrées tous les 28 jours par voie intra musculaire ou sous cutanée. La première injection est habituellement faite en tout début de cycle.

 

L'add-back therapy se définit comme l'association au traitement par l'analogue de la Gn-RH, d'un ou plusieurs stéroïdes sexuels (oestrogènes, progestatifs, ou associations), qui limitent les effets secondaires et ne semblent pas diminuer l'efficacité du traitement par analogue de la Gn-RH.

 

Analogue de la Gn-RH	Spécialité	Voie d'administration
Buséréline	SUPREFACT	SC 1 mg/ml IN 100 microg/pulv
Leuproréline	ENANTONE	SC 5 mg/ml SC LP 3.75/2 ml
Triptoréline	DECAPEPTYL	SC 0.1 mg/ml IM LP 3.75 mg
Nafaréline	SYNAREL	IN 0.2 microg/pulv
Goséréline	ZOLADEX	SC implant 3.6 mg

 

2. Résultats

 

2.1. Lésions

 

Lors des contrôles endoscopiques à trois ou six mois, tous les agents donnent endoscopiquement une importante, et comparable, régression des lésions. L'utilisation d'une add-back therapy ne modifie pas les scores colioscopiques des analogues de la Gn-RH.

 

2.2. Douleurs

 

Le Danazol, comme les analogues de la Gn-RH, permettent d'obtenir une réduction des douleurs et de la dyspareunie de l'ordre de 85%, une réduction de la dysménorrhée de 95%. Les progestatifs ont été moins bien évalués.

 

2.3. Hypofertilité

 

Les données concernant l'effet du traitement médical sur l'hypofertilité sont très controversés, et restent difficiles à interpréter.

 

2.4. Effets secondaires

 

Les médicaments les plus androgéniques (Danazol, 19-norstéroïdes) sont ceux qui founissent le plus d'effets secondaires cliniques, mais avec finalement assez peu d'interruptions de traitement.

 

D'une manière générale, la prescription continue d'un stéroïde entraîne une prise de poids, des sensations de gonflement, des troubles de l'humeur, et du cylcle. Les effets secondaires métaboliques dépendent du traitement:

• le lynestrénol, à la dose de 5 mg par jour, a un effet défavorable sur le profil lipidique, avec baisse marquée du HDL-choletérol
• L'acétate de médroxyprogestérone jusqu'à la dose de 50 mg par jour, ne modifie que faiblement le profil lipidique.
• Le Danazol entraîne par son impact hépatique et le milieu androgénique qu'il induit une baisse de la SHBG, une diminution marquée du cholestérol HDL, et une augmentation du LDL de l''ordre de 25% dès la dose de 600 mg par jour

 

Les effets secondaires des analogues de la Gn-RH sont essentiellement liés à l'hypoestrogénie induite, alors que la molécule elle-même a peu de toxicité. Il n'y a pas en pratique de contre-indication à l'utilisation de ces médicaments..

La déperdition osseuse prévisible est la conséquence la plus préoccupante, ayant conduit, dans certains pays, à limiter à six mois la durée d'utilisation de ces médicaments.

 

Avec l'add-back therapy, les symptômes subjectifs, principalement les bouffées de chaleur, sont facilement améliorés de manière significative, sans baisse de l'effet thérapeutique sur l'endométriose. En revanche la déminéralisation osseuse impose de fortes doses d'estrogènes.

Les effets métaboliques des analogues de la Gn-RH sont négligeables.

 

3. Utilisation et indications actuelles

 

3.1 Principes généraux

 

• indication validée
• respect des contre-indications propres à chaque molécule
• Prescription continue
• recherche de la plus petite dose efficace, en fonction des symptômes à traiter
• durée du traitement adaptée aux objectifs thérapeutiques
• surveillance clinique et métabolique adéquate
• utilisation des mesures adjuvantes éventuelles
• prise en compte du coût du traitement

 

3.2 Indications

 

• Formes douloureuses et récidivantes
• Préparation à la chirurgie
• Préparation à la Fécondation In Vitro.

 

3.3 Paramètres du choix thérapeutique

 

Le Danazol a prouvé son efficacité, en particulier sur la douleur et la dysménorrhée. Il connaît certaintes contre indications cardio vasculaires et hépatiques qui doivent être respectées. Ses effets secondaires androgéniques peuvent être atténués par la pratique du sport, par le choix du "profil hormonal" de la patiente. Il reste un produit peu coûteux, d'action rapide et efficace.

 

Les agonistes de la Gn-RH ont l'avantage de leur absence de contre-indication. Leur coût les fait réserver au traitement des formes douloureuses, surtout les plus sévères, aux cas où les traitements hormonaux sont contre-indiqués ou mal tolérés, dans les récidives, ou en association avec les traitements chirurgicaux.

 

L'add-back therapy peut être utilisée dans deux circonstances différentes:

• pour améliorer des symptômes subjetifs: des doses faibles sont alors suffisantes.
• pour protéger l'os en cas de traitement prolongé. Des doses fortes permettent de limiter efficacement la perte osseuse, mais imposent une surveillance métabolique soigneuse.

 

Pour en savoir plus:

 

La Revue du Praticien

2, Cité Paradis

75010 PARIS

 

 

Ce texte vous a intéressé, vous souhaitez réagir, poser des questions? Contactez-nous: vos remarques seront publiées sur le site, et transmises à l'auteur.