I. EPISTAXIS ABONDANTE
Prise en charge en 3 phases :
1. Arrêt de l’épistaxis
Avant tout méchage même vestibulaire :
- Mouchage des caillots (car activent la fibrinolyse)
- Latéralité du début de l’épistaxis?
Tamponnement antérieur unilatéral(souvent suffisante)
3 situations possibles :
- 1. Persistance de l’hémorragie antérieure sans saignement postérieur
Revoir l’efficacité du tamponnement et/ou tamponnement postérieur
- 2. Hémorragie antérieure tarie mais saignement postérieur persistant
Tamponnement antérieur et postérieur
- 3. Persistance d’une hémorragie postérieure et antérieure
Tamponnement antérieur et postérieur
2. Apprécier le retentissement hémodynamique
Abondance du saignement :
- Interrogatoire (surestimation fréquente)
- Clinique (Pâleur, hypotension, sueurs, tachycardie..)
- Biologie Anémie normochrome, normocytaire et baisse de l’hématocrite retardées
Matériel à utiliser pour le tamponnement :
Tamponnement antérieur
- Tampons de Merocel
- ou grande feuille de tulle gras
- Pince Politzer
- A défaut :
- Mèche de gaz, mais risque de lésion de la muqueuse avec reprise du saignement a l’ablation
- Mèche d’Algosteril inconstamment efficace en cas de saignement abondant
- Durée de la pose : 48 heures
Tamponnement postérieur
- En première intention :
- Sonde à double ballonnet
- A dégonflée toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse
- A défaut :
- Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet)
- Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique
- Si indisponible ou inefficacité utiliser alors la technique du tamponnement postérieur classique :
- Introduction d’une sonde souple de petit calibre par le nez récupérée par la bouche a l’aide d’un abaisse langue et d’une pince de Kocher
- Tampon de tulle gras fixe a l’aide de fils à l’extrémité buccale
- Tamponnement antérieur le plus souvent bilatéral systématique
- Anesthésie buccale et nasale préalable
- Durée : 72 heures
- ATB systématique en cas de tamponnement postérieur (prévention des otites et sinusites)
- Pas indispensable en cas de tamponnement antérieur
3. Recherche d’une étiologie
Interrogatoire : ATCD d’épistaxis, HTA, anticoagulants ou anti agregant, traumatisme facial, maladie hémorragique
Examen au spéculum après déméchage a la recherche d’une cause locale
Evolution possible :
- Pas de récidive dans 90% des cas
- Récidive dans 10% des cas au déméchage ou au dégonflage
Dans ce dernier cas procéder à un reméchage efficace et contrôle d’une éventuelle cause médicale
Apres 2 ou 3 récidives discuter un geste vasculaire :
- Embolisation sous artériographie
- L'embolisation ne concerne que les branches de la carotide externe
- CE : artères ethmoïdales antérieure et postérieure
- CI : artères spheno palatine et branche de l’artère faciale
- Hémostase chirurgicale
II. EPISTAXIS DE FAIBLE ABONDANCE
- Souvent antérieur provenant de la tache vasculaire
- Compression digitale le plus souvent suffisante
- L’examen au spéculum retrouve souvent l’origine du saignement
Parfois tamponnement antérieur nécessaire le plus souvent simplement vestibulaire :
- Coton imbibé de Xylocaïne
- Coalgan
- Algosteril
- Surgicel
- Sorbacel
Si épistaxis récidivante ou persistante ou site de l’hémorragie non visualisé :
- tamponnement antérieur classique
- Durée : 48 heures
- Antibiothérapie non indispensable
ETIOLOGIES
A. Causes ORL
1. Rhino sinusite
- Epistaxis souvent déclenchée par le mouchage
- Rhino sinusite inflammatoire ou infectieuse banales
- Rhinopathie avec nécrose chondro muqueuse septale :
- Maladie de Wegener
- Cocaïne
- Exposition professionnelle au chrome
- Perforations septales iatrogènes :
- Cautérisation, septoplastie
- Corticoïdes topiques
2. Tumeurs
- Signes rhinologiques associés : obstruction nasale, hyposmie, cephalées
- ATCD d’épistaxis
- Exposition professionnelle(travailleurs du bois)
Malignes
- Travailleurs du bois :Adénocarcinome de l’ethmoïde
- Plus rarement : carcinome epidermoïde, mélanome,….
Bénignes
Chez le garçon pré pubère et l’adolescent :
- Fibrome naso pharyngien
- Epistaxis récidivantes avec obstruction nasale uni ou bilatérale
- Tumeur choanale hyper vascularisée
Chez la femme enceinte :
- Polype saignant de la cloison ou rhinite hypertrophique
- 1/3 des femmes enceintes
A part: la maladie de Rendu Osler :
- Autosomique dominante
- Efflorescence de télangiectasies muqueuses et cutanées
- Epistaxis: maître symptôme, récidivante, rebelle source d’anémie chronique
- Gravite de la maladie selon les localisations hépatiques, digestives et pulmonaires
- Attention a ne pas déclencher des épistaxis lors de tamponnement agressifs !!!
3. Traumatismes faciaux
- Tout traumatisme nasal surtout si fracture septale ou de la pyramide osseuse nasale
- Epistaxis se tarie spontanément ou après méchage
- Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne avec rhinorrhée cérébro spinale possible par brèche dure merienne
- Plus rarement lors de fracture de la base du crâne une rupture carotidienne interne le plus souvent secondaire et mortelle
B. Causes médicales
HTA et variations tensorielles brusques
Hospitalisation souvent nécessaire pour tamponnement et Loxen IV ou Catapressan
Prise d’anti agregant ou d’anti coagulants
- Méchage le plus doux possibles pour éviter d’aggraver l’épistaxis
- Préférer Surgicel ou Sorbacel en première intention
Affection hématologiques
portant sur les facteurs de coagulation (hémophilie, maladie de Willebrand) ou sur les plaquettes(purpura thrombopenique, thrombopathie)
C. Epistaxis essentielle
- Normalité de l’examen clinique et de l’interrogatoire
- Cause la plus fréquente
- Le plus souvent postérieur chez la personne âgée et antérieure chez l’enfant
- Volontiers récidivante chez l’enfant favorisée par le grattage, les rhinites, les traumatismes minimes, l’effort physique, le soleil et la fièvre
- Ces épistaxis bénignes se traitent par compression digitale et cautérisation et disparaissent le plus souvent a l’adolescence
- Chez la personne âgée se méfier de l’épistaxis essentielle(fragilité vasculaire) qui peut être déclenchée par des variabilités tensionelles et annoncer un futur accident hémorragique cérébral
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