La question de la stratégie à adopter devant une fibrillation auriculaire a longtemps été
dominée par le dogme "il faut faire son possible pour restaurer le rythme sinusal".
Ce dogme est aujourd'hui remis en cause, puisque pour restaurer le rythme sinusal, il
est nécessaire d'utiliser des moyens, au premier rang desquels figurent les médicaments anti-
arythmiques, qui ne sont pas dénués d'inconvénients chez certaines catégories de patients.
Plusieurs grands essais ont récemment essayé de faire le point sur les avantages
des deux stratégies.
Avantages théoriques du maintien en rythme sinusal
Le maintien en rythme sinusal permet, en théorie, de:
- restaurer un rythme physiologique
- redonner son rôle à la systole atriale,
- obtenir une hémodynamique optimale
- éviter le remodelage électrophysiologique,
- prévenir la cardiomyopathie rythmique
- atténuer les symptômes
- obtenir une meilleure qualité de vie
- prévenir les complications thromboemboliques
Les deux options
Maintenir le rythme sinusal
Il faut noter que
les médicaments anti arythmiques ont un index thérapeutique étroit,
et que leur maniment est souvent délicat, principalement en cas d'insuffisance cardiaque
ou de cornoaropathie sous-jacente.
Le maintien du rythme sinusal est, dans les fait, excessivement difficile:
après deux ans, plus de 50% des maladdes ont
rechuté au moins une fois.
Le choix de l'anti-artymique est par ailleurs conditionné par l'existence ou non d'une
cardiopathie sous-jacente: les anti-arythmiques de classe I sont en effet contre-indiqués
dans l'insuffisance cardiaque et la maladie coronaire.
La stratégie suivante peut être proposée:
- en présence d'une cardiopathie sous jacente:
- proposer en première intention de l'amiodarone ou du sotalol
- en cas d'échec, associer amiodarone et autre bêta bloquant
- en cas d'échec, discuter un stimulateur ou une technique ablative.
- en l'absence de cardiopathie sous jacente,le choix du médicament anti-rtyhmique repose sur le mécanisme de déclenchement de la fibrillation:
On note que chez les patients avec cardopathie sous-jacente, seuls le
sotalol et l'
amiodarone
peuvent être raisonnablement utilisés sans risque majeur. L'
amiodarone est probablement
le médicament le plus efficace pour maintenir un rythme sinusal, mais sa toxicité
thyroïdienne en limite souvent la prescription au long cours.
Ralentir la fréquence cardiaque sans restaurer le rythme sinusal
On peut pour cela utiliser
- les inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) en l'absence d'insuffisance cardiaque
- les bêta bloquants en démarrant à petites doses, surtout s'il existe une insuffisance cardiqaque
- les digitaliques
- l'amiodarone est théoriquement efficace dans cette indication, mais il est difficile de la prescrire au long cours pour un simple ralentissement de la fréquence cardiaque étant donné les risque de mauvaise tolérance.
Dans la plupart des cas il faut viser un rythme cardiaque de repos compris entre 60 et 80 par mn
avec des fréquences inf à 115 pour des efforts modérés.
Place des anticoagulants oraux
Globalement, les AVK réduisent de 70% le risque d'accident thrombo-embolique dans la
fibrillation atriale (contre 35% pour l'aspirine). Il y a donc unanimité pour traiter par
AVK tout patient en fibrillation atriale permanente.
La situation est moins claire pour la fibrillation atriale paroxystique. On a longtemps considéré
que le risque thrombo embolique était moindre. Mais la fréquence élevée des rechutes incite
à penser qu'une anticoagulation doit être poursuivie dans ces cas, même pendant les
périodes de rythme sinusal.
Les essais comparant les deux stratégies.
Trois essais sont disponibles, les deux derniers ayant fait l'objet de
communications en congrès, mais non encore publiés.
- L'esai PIAF (252 patients)
- L'essai RACE
- L'essai AFFIRM, plsu puissant (4060 patients)
Aucun de ces trois essais n'a montré d'avantage significatif pour l'une ou l'autre
des deux stratégies (réduire ou ralentir). Dans l'essai AFFIRM, il existait une tendance
non significative en faveur d'une mortalité moindre dans le bras "ralentir" (302 contre 353
décès, p=0.06).
Conclusion
Il n'est pas indispensable dans tous les cas de vouloir restaurer, à coups de
cardioversions multiples, le rythme sinusal d'un patient en fibrillation.
En l'absence d'avantage évident pour l'une ou l'autre stratégie (réduire ou ralentir), l'attitude
thérapeutique doit être guidée par l'analyse des facteurs cliniques associés
(âge du patient, risque de rechute, cardiopathie sous jacente...)