SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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Deux nouveaux antidiabétiques oraux sont aujourd’hui disponibles : la pioglitazone (ACTOS) et la rosiglitazone (AVANDIA).

Ces produits appartiennent à la classe des glitazones, ou thiazolidinediones, dont le premier médicament commercialisé aux USA avait été responable il y a quelques années d’accidents hépatiques sévères, parfois mortels.

Ces accidents ne sont, semble-t-il, plus observés pour les glitazones de « seconde génération », telles la pioglitazone et la rosiglitazone.

Les glitazones agissent en réduisant l’insulino résistance . Ils ont donc un mécanisme d’action complémentaire par rapport aux sulfamides (qui stimulent l’insulino sécrétion) et aux biguanides (qui diminuent la production hépatique de glucose).

Mode d’action

Les glitazones, une fois fixées sur leur récepteur spécifique (PPAR-Gamma) entraînent :

• Une apoptose des gros adipocytes pathologiques, très actifs au plan métabolique, notamment dans la production d’acides gras libres
• Une différenciation des autres adipocytes permettant une captation des acides gras circulants
• Une modification de la répartition des graisses en raison d’une fonte de la masse graisseuse abdominale et d’une augmentation de la graisse sous-cutanée des membres
• Une diminution du taux d’acides gras libres plasmatiques

Cette nouvelle classe semble également exercer des effets positifs sur le profil lipidique des patients diabétiques.

Indications, modalités d’administration

Les glitazones sont indiquées dans le traitement du diabète de type 2 uniquement en association avec un autre antidiabétique oral et en seconde intention (après monothérapie orale à la dose max).

L’association avec la metformine est conseillée chez les sujets obèses, sinon, avec les ulfamides hypoglycémiants en cas d’intolérance à la metformine ou de CI à ce médicament.

L’administration se fait en une prise par jour, la biodisponibilité n’est pas influencée par les repas.

Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez le sujet âgé ou insuffisant rénal.

La posologie recommandée est de 4 à 8 mg par jour de rosiglitazone (AVANDIA cps à 2, 4 et 8 mg) et de 15 à 30 mg pour la pioglitazone (AVANDIA cps à 15 et 30 mg).

Il n’existe pas de donnée sur l’intérêt d’une triple association glitazone-metformine-sulfamide.

Efficacité

L’efficacité des deux médicaments est analogue : en association avec la metformine, aussi bien qu’avec un sulfamide, ils entraînent une chute significative de l’ordre de 1.3% en moyenne du taux d’Hb A1C, comparativement à un placebo.

Contre-indications

Trois contre-indications sont reconnues :

1. L’insuffisance cardiaque, quel que soit son importance et son ancienneté. Compte tenu de la fréquence des altérations de la fonction cardiaques chez les diabétiques de type 2, cette contre-indication est importante
2. insuffisance hépatique. Selon le principe général de précaution, un contrôle des enzymes hépatiques doit être effectué tous les deux mois pendant la première année de traitement. Toute augmentation des ALAT au dessus de trois fois la norme, conduit à un arrêt du traitement
3. association avec de l’insuline, compte tenu du risque de rétention hydrique qui augmenterait les décompensations cardiaques secondaires (aux Etats Unis, cette association est autorisée, en France on attend plus de données)

Les glitazones sont foetotoxiques et contre indiquées pendant la grossesse et l’allaitement.

Effets indésirables cliniques

• Oedèmes des MI
• Céphalées
• Arthralgies
• Impuissance,
• Prise de poids

Effets indésirables biologiques

• Anémie
• Augmentation des transaminases
• Hématurie

Modalités de prescription

Les glitazones sont des médicaments d’exception :

• La rosiglitazone peut être initiée et renouvelée par tous les médecins français sur ordonnance de médicament d’exception (CERFA n 60-3976)
• La pioglitazone reste pour l’instant réservée, au moins pour la primo prescription, aux spécialistes de médecine interne et d’endocrinologie.

Dans tous les cas une surveillance hématologique (NFS), hépatique (transaminases) et cardio vasculaire doit être réalisée tous les deux mois pendant la première année de traitement.