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Grossesse et infection par le VIH

Source: Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d'experts, sous la direction du Pr. Delfraissy, Médecine-Sciences Flammarion, 1999

Résumé: JP Aubert

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à consulter également sur le sujet:

• Medscape guidelines
• JAMA guidelines
• John Hopkins guidelines
• Site de la Bibliothèque médicale A.F. Lemanissier
• Site de la BML (2)

Etat des lieux actuel

• 800 grossesses annuelles environ sont menées à terme en France par des femmes infectées par le VIH.
• Le risque de transmission du VIH à l'enfant a chuté de 14% à 5% depuis l'introduction de l'AZT chez la femme enceinte. Des études récents ont montré qu'une césarienne prgrammée réduit encore le risque de 1 à 2%. L'AZT peut n'être prescrit qu'à partir de troisième trimestre de la grossesse.

 

Données et incertitudes sur les antirétroviraux.

 

Chez l'animal, le seul antrétroviral qui est montré un risque tératogène est l'efavirenz, qui a entraîné une fréquence élevée de malformations du système nerveux central chez le singe.

 

Données cliniques:

 

Inhibiteurs nucléosidiques de la Transcriptase Inverse

 

• Le traitement par AZT , qui est celui pour lequel on dispose du plus grand nombre de données, n'a pas montré de térato ni de foto-toxicité, lors du suivi d'une cohorte d'une centaine d'enfants avec deux à trois ans de recul (ACTG 076).
• L'association AZT -3TC, évaluée dans l'étude d'observation ANRS 075 (administration des deux produits à partir de la 32ème semaine d'aménorrhée) a montré, sur une cohorte de 445 couples mère-enfant, la survenue de deux décès avant l'âge de un an par anomalie neurologique grave liée à un dysfonctionnement mitochondrial. Une telle toxicité mitochondriale, rare, est connue pour d'autres antirétroviraux (chez l'adulte et chez l'enfant traité, surtout en multihérapies), et pourrait donc poser problème dans l'administration d'une bithérapie au cours de la grossesse. La cytopathie mitochondriale peut être asymptomatique à la naissance, et ne se révéler cliniquement que plusieurs années plus tard. La plus grande vigilance en la matière est donc indispensable.

 

Parmi les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, la névirapine semble bien tolérée après une dose unique chez la femme enceinte, au moment du travail. L'efavirenz est contre-indiqué en raison de sa tératogénicité chez l'animal.

 

Antiprotéases. Il existe un certain nombre d'inquiétudes théoriques quant à l'utilisation de l'indinavir en fin de grossesse: ce médicament entraîne certains effets indésirables (ictère, hyperbilirubinémie, lithiases rénales), qui pourraient être problématiques chez le nouveau-né.

Prise en charge de la grossesse

• Actuellement, après discussion et prise de conscience des données du problème, 60 % des femmes enceintes séropositives pour le VI choisissent de poursuivre leur grossesse. Il est recommandé, dans la mesure du possible, de ne débuter la prophylaxie anti rétrovirale qu'au début du troisième trimestre de la grossesse, pour limiter la durée de l'exposition in utero aux anti rétroviraux.
• Les facteurs de risques obstétricaux de la transmission mère-enfant doivent être combattus: traiter les infections cervico vaginales, les MST, traiter les menaces d'"accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes.L'amnioscopie, l'amniocentèse, de même que tout geste susceptible d'entraîner des échanges sanguins foeto maternels, est contre indiqué. Les versions par manoeuvres externes doivent être évitées.
• L'option d'une césarienne programmée à 38 semaines d'aménorrhée doit être envisagée dans la stratégie de prévention.
• L'allaitement au sein est contre-indiqué (risque de transmission du VIH).

 

Les différentes situations de prévention de la transmission de la mère à l'enfant:

La femme ne nécessite pas de traitement antirétroviral immédiat

Si elle a moins de 30000 copies par ml d'ARN VIH et plus de 500 CD4 par mm3:

• Administration d'AZT 500 mg par jour en deux à cinq prises selon faisabilitié, à partir du début du troisième trimestre. Perfusion d'AZT pendant le travail et l'accouchement. Nouveau-né: AZT 2 mg par kg toutes les six heures, pendant six semaines.
• L'administration de névirapine en dose unique au moment de l'accouchement est à l'étude. Un premier essai de névirapine seule orale au moment de l'accouchement a montré des résultats intéressants en Ouganda.
• L'AZT est arrêté chez la mère après l'accouchement. Quelques semaines plus tard, sa situation immuno virologique peut être ré-étudiée, et une nouvelle association prescrite.

Chez une femme nécessitant un traitement antirétroviral.

Femme non traitée, chez qui la grossesse et la nécessité d'un traitement antirétroviral se posent en même temps:

• On tentera de différer le traitement jusqu'au début du troisième trimestre de la grossesse, si le déficit immunitaire est peu sévère (CD4>350 par mm3) et la charge virale moyenne (inf à 30000 copies par ml): dans ce cas, on utilise la monothérapie habituelle par AZT (voir ci-dessus)
• Si le déficit immunitaire est sévère ou la charge virale élevée, il faut choisir un traitement optimal pour lamère, en évitant le ddC et l'efavirenz (embryotoxicité prouvée). L'AZT doit être inclu dans l'association. On évitera les associations de 3 IN de la TI, car on pense que la toxicité mitochondriale est liée à cette catégorie. Le bénéfice de la césarienne programmée est non documenté (mais elle est utilisée systématiquement si la charge virale maternelle n'est pas nulle). On utilise l'AZT en perfusion pendant l'accouchement, et six semaines d'AZT pour le nouveau-né.

Chez une femme déjà traitée ayant débuté une grossesse.

Deux situations sont possibles:

Le traitement est efficace et bien toléré: il ne faut pas modifier le traitement, sauf s'il comprend de la ddC ou de l'éfafirenz. La femme doit être prévenue de la possible embryo toxicité de son traitement. Certains proposent d'interrompre la trithérapie jusqu'au troisième trimestre, mais cette attitude n'est pas évaluée. Dans tous les cas, la perfusion d'AZT pendant l'accouchement, et les six semaines de traitement par AZT du nouveau-né, doivent être utilisés. Le bénéfice de la césarienne programmée est non documenté (mais elle est utilisée systématiquement si la charge virale maternelle n'est pas nulle).

 

Le traitement reçu préalablement à la grossesse est inefficace: si les résultats viroimmunologiques ne sont pas bons (CD4 inf à 350 par mm3 ou charge virale sup à 5000 copies par ml), on discutera une modification thérapeutique, tenant compte des traitements antérieurs, et en tentant si possible d'introduite de l'AZT dans l'association. Dans tous les cas, la perfusion d'AZT pendant l'accouchement, et les six semaines de traitement par AZT du nouveau-né, doivent être utilisés. Le bénéfice de la césarienne programmée est non documenté (mais elle est utilisée systématiquement si la charge virale maternelle n'est pas nulle).

Femme déjà traitée souhaitant débuter une grossesse.

Il faudra dans ce cas tenter de modifier si possible le traitement pour introduire de l'AZT . Si la charge virale est indétectable, l'option d'interrompre transitoirement le traitement pendant la période de conception prévisionnelle, pour le reprendre au début du deuxième ou du troisième trimestre, peut être discuté.

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