Les hémochromatoses
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- Source: Biologie et Praticien n°119 août
99 D. C.VALLA et Coll.Hôpital Beaujeon
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- Résumé
Henri Partouche 10/99
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à consulter également
sur le sujet:
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- Les hémochromatoses
primitives dites " idiopatiques " sont génétiques.
- Mutation du gène de la proteine HFE porté par
le chromosome 6 (le lien avec le génotype HLA a permis
de trouver cette localisation).
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- C'est la plus fréquente des hémochromatose
génétiques( 75 à 95 % des cas), responsable
chez l'adulte d'une surcharge en fer accompagnée d'une
atteinte
- hépatique, d'un diabète, d'une pigmentation
cutanée.
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- Il faut une mutation homozygote C282Y une double mutation
hétérozygote composite C282Y et H63D pour être
atteint de la maladie.
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- La prévalence de la mutation homozygote C282Y est
de 5/1000 en Europe occidentale et 5 à 8% de la population
est hétérozygote .Plus fréquente des maladies
héréditaires du nord de l'Europe.
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- Il existe une hémochromatose génétique
non liée au chromosome 6 et responsable d'une surcharge
massive en fer avant l'âge de trente ans.
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- Le mécanisme de la surcharge en fer est une
absorption digestive excessive de fer.
- Le rôle de la proteine HFE n'est pas totalement connu:
liaison au recepteur de la transferrine empêchant l'entrée
du fer dans les cellules et peut-être son
- absorption.
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- L'hépatotoxicité du fer se traduit principalement
par une fibrose péri portale, puis une cirrhose respectant
l'architecture hépatique et dont la complication
- principale est l'hypertension portale
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- Clinique:
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Latence clinique de plusieurs dizaines d'années.
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Manifestations initiales peu spécifiques: Asthenie,
douleurs articulaires, hépatomégalie et cytolyse
modérée.
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- Atteinte
hépatique: hépatomégalie, cytolyse,
hypertension portale. Pas d'insuffisance hépatique. 15%
des femmes et 25% des hommes ont une cirrhosedont le diagnostic
est fait à l'âge de 55 ans en moyenne. Le risque
de carcinome est de de 25% dans les dix ans qui suivent le diagnostique
de cirrhose.Co-facteurs: âge, tabac , alcool, virus hépatotropes.
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- Le
diabète aggrave le pronostic.Retrouvé dans
15 à 50% des cas.
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Atteinte cardiaque: 15% des cas. Cardiopathie dilatée
ou restrictive, mais rarement une insuffisance cardiaque congestive
fatale comme dans les hémochromatoses post transfusionnelles
ou juvéniles.
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- Atteinte
gonadique (80 % des cas). Ménopause précoce,
impuissance,troubles de la libido.
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- Ostéoporose
liée à l'insuffisance gonadique et à la
surcharge en fer
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Arthragies (35 à 50 %) non liées à la
surcharge en fer mimant une chondrocalcinose ou une goutte.
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Atteinte cutanée en cas de surcharge massive avec
hyperpigmentation grise caractéristique.
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- Diagnostic positif:
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- Evoqué sur un bilan martial perturbé:
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- Fer > 35 micromol/l :
mais variabilité trop importante:
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- Abaissé si:
- tube avec anticoagulant
- inflammation
- carence en Vit C
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- Augmenté si:
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- Hémolyse,
- heure matinale,
- carence en Vit B9 B12
- alcool
- hyperthyroidie
- Oestroprogestatifs
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- Coefficient de saturation de la
transferrine
- ( fer micromol/l *4 / transferrine g/l) > 65%
- L'examen plus spécifique et le plus sensible pour
le diagnostic
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- Ferritinémie > 400 micro
g/l mais elle dépasse souvent 1000 micro g/l
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- Augmentée dans
- Le syndrôme d'hépatosidérose dysmétabolique
- Les cirrhoses
- Dysérythropoïèses ,thalassemies,drépanocytoses
- Inflammation, cytolyse, alcool, carcinomes, hémopathies
- Hyperthyroidie
- Maladie des macrophages: Still, Gaucher
- Baisse rapidement après les saignées: examen
de surveillance
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- Confirmé par présence
de la mutation du gène HFE
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- La biopsie hépatique est
la référence avec calcul du rapport concentration
de fer hépatique (micromoles / g de foie sec) sur l' âge
> 1;9
- Indication : hépatomégalie, cytolyse, ferritine>1000micro
g/
- En l'absence de ces trois signes le risque de fibrose est
nul.
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- L'IRM: permet de localiser
les dépôts ferriques par hyposignal .L'existence
de foyer sans fer signe un risque élevé de carcinome
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- Diagnostic différentiel.
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- Affection héréditaires exeptionnelles
- Transfusions répétées ( fer dans les
macrophages plutôt)
- Erythropoièse inefficace ( anémie réfractaire,
thalassémie homozygote)
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- Traitement
- La désaturation des malades permet d'atténuer
la mélanodermie, l'atteinte cardiaque, le diabète
et améliore la cirrhose mais le risque de CEC est toujours
présent.
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- Saignées 300 à 400 g / semaine tant
que la saturation dépasse 45% et en l'absence de baisse
de deux points de l'Hb.Surveilance sur la ferritine.Puis tous
les deux à 6 mois.Précaution chez les hypertendus,
les sujets âgés
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- L'ingestion de thé abaisse l'absorption de fer
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- Desferrioxamine en perfusions sous cutanées si saignées
impossibles.
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- Erythro- aphérèse: vaut 2 à 4
saignées, préserve protéines et plaquettes.
CI: sujets âgés, mauvais état veineux,
mauvais état cardiovasculaire ou rénal, DID.
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- Pronostic lié
au diabète et à la cirrhose. Si la soustraction
de fer a lieu avant, le pronostic est le même que celui
de la population générale.
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- Dépistage sur la saturation de la transferrine
et si elle est > 45% par la recherche de la mutation.L'idéal
serait de tester tous les parents au
- premier degré d'un sujet atteint, tous les cinq ans.
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