SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

Chez le nourrisson et l'enfant, les hernies doivent toujours être opérées rapidement.

Fréquentes, elles sont potentiellement graves du fait du risque d’étranglement qui est totalement imprévisible.

Aucune preuve de guérison spontanée n’a jamais été rapportée. Le seul traitement est chirurgical.

Donc cure chirurgicale de toute hernie diagnostiquée (dans la semaine qui suit le diagnostic) d’autant plus rapidement que l’enfant est plus jeune et de petit poids ; ce qui implique d’examiner automatiquement les orifices herniaires du nourrisson.

La fréquence est beaucoup plus élevée

• chez le petit préma d’autant qu’il est de petit poids
• du coté droit
• plus souvent le garçon (9 garçons pour 1 fille)
• association fréquente avec l’ectopie testiculaire.

Diagnostic

Il est clinique et ne nécessite aucune exploration.

Chez le garçon

Tuméfaction inguinale

• molle,
• indolore,
• bien limitée à son pôle inférieur
• dont le pôle supérieur s’engage dans le canal inguinal
• réductible à la pression
• se reproduit lors de l’hyperpression abdominale (pleurs, station verticale, rire, efforts de poussée abdominale)
• isolée : les téguments sont normaux, non inflammatoires, indolores, il n’existe aucun signe général, en particulier pas de vomissement

Le pôle inférieur peut être palpé en position inguinale (hernie inguinale) ou suivre le trajet du cordon et descendre jusque dans la bourse (inguino-scrotale).

La réduction de la hernie donne une sensation tactile et auditive particulière de « gargouillement », correspondant à la réintégration de l’anse digestive herniée. Beaucoup plus rarement, le contenu herniaire est l’épiploon.

L’examen apprécie :

• le contenu de la bourse à la recherche d’une hydrocèle
• la paroi inguinale pour éliminer un kyste du cordon
• la recherche d’une ectopie testiculaire
• la palpation du coté opposé pour rechercher une hernie bilatérale (15% des cas).

Chez l’enfant plus âgé, il y a souvent une notion d’une hernie dans la 1ère année de vie, ayant disparu, puis s’étant de nouveau extériorisée. Le risque d’étranglement est beaucoup plus faible que chez le nourrisson mais imprévisible.

Chez la fille

La hernie est liée à la non fermeture du canal de Nuck. Le contenu descend à travers le canal inguinal jusqu’à la racine de la grande lèvre. Il n’y a pas de hernie ovarienne après la 1ère année.

• Il peut s’agir d’un contenu intestinal : tuméfaction réductible, indolore
• Ou lié au passage de l’ovaire à travers l’orifice inguinal : tuméfaction ovalaire, de grand axe oblique en haut et en dehors, dont tous les contours sont palpables, indolores, mobiles, fermes de consistance élastique, recouverte par une peau normale, non inflammatoire, réduite sans difficulté.

Parfois, lorsque l’extériorisation de l’ovaire est plus ancienne, la réduction est impossible, mais la palpation reste indolore, ce qui la différencie des hernies étranglées à contenu intestinal. Il faut se garder dans ce cas de manœuvres traumatisantes pour l’ovaire.

En cas de hernie de l’ovaire bilatérale, il faut rechercher un testicule féminisant.

La hernie est irréductible : c’est l’étranglement

Chez le garçon

Il peut être inaugural ou intervenir alors que la hernie est déjà connue. Le risque est d’autant plus élevé que l’enfant est jeune, prématuré et de petit poids.

Irréductibilité et douleur : la pression ne parvient pas à réduire la hernie qui est douloureuse, se manifestant par des pleurs ou des cris et dure à la palpation.

• La peau peut être normale ou inflammatoire.
• Le testicule est souvent ascensionné, douloureux, voire bleuté lorsque l’étranglement a duré.
• Il peut exister une hydrocèle sous-jacente ce qui ne doit pas égarer le diagnostic.

Toute pathologie aiguë d’une bourse chez le nourrisson doit faire suspecter en premier lieu une hernie étranglée. Attention aux diagnostics « d’hydrocèle aiguë » ! ou de « kyste du cordon douloureux » !

• Des signes généraux peuvent être présents : vomissements, fièvre (retardée), douleurs abdominales.
• En l’absence de traitement : évolution vers la nécrose du testicule (10% des cas à l’intervention + 10% d’hypotrophie testiculaire) et de l’anse herniée (moins fréquent mais plus grave). Perte de 1/5 testicule à 6 mois.
• L’ischémie de l’anse herniée est le plus souvent modérée ; cependant une occlusion peut survenir qq semaines après réduction par sténose progressive de l’anse ischémiée.

Chez la fille

• Irréductibilité et douleur : tuméfaction inguinale douloureuse et irréductible, associée à des signes occlusifs.
• Le doigt ne peut pas palper le canal inguinal.
• Parfois le diagnostic différentiel peut se poser avec une adénopathie inguinale inflammatoire ou en voie d’abcédation.
• Il n’y a pas de hernie ovarienne après la 1ère année.
• L’étranglement herniaire chez une fille plus âgée est beaucoup plus rare mais toujours possible et imprévisible, se manifestant par un tableau occlusif.

Traitement: par cure chirurgicale

• En l’absence d’étranglement (vérification sous coelio du coté opposé).
• En cas d’étranglement : urgence