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Advanced
skeletal manifestations in primary hyperparathyroidism (canadian
medical association)
Atlas
des glandes endocrines par J. O. Peyrin et J. C. Vandroux. Service
de Médecine Nucléaire du CHU de Saint-Etienne
L'hyperparathyroïdie primitive, dans sa symptômatologie
classique (lithiase rénale, ostéite fibrokystique),
est une pathologie rare. Mais lorsqu'on la dépiste sur
des critères biologiques (hypercalcémie), elle
est en fréquence la troisième endocrinopathie après
le diabète et l'hyperthyroïdie, avec une prévalence
de 100 cas pour 100.000 habitants. Or les formes dites "asymptômatiques"
le sont en fait rarement, et le dépistage de cette affection
"vaut le coup" en médecine générale.
L'affection prédomine entre 40 et 65 ans, elle est
deux fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
Elle est due dans 90% des cas à un adénome unique
de la glande parathyroïde.
Le diagnostic repose sur
l'association d'une hypercalcémie avec une augmentation
de la sécrétion de parathormone.
Les circonstances
de découverte sont :
- fortuites (bilan de santé)
- l'exploration de symptômes dits "mineurs":
fatigue, pertes de mémoire, troubles de l'humeur, troubles
du sommeil, troubles digestifs et douleurs abdominales. Il est
donc légitime pour nous, généralistes, d'inclure
le dosage de la calcémie dans nos bilans d'exploration
de ces troubles.
Les indications
au traitement chirurgical
Le seul traitement est chirurgical.
Deux indications sont évidentes et formelles: l'ostéite
fibrokystique, et la lithiase rénale. Le traitement chirurgical
de l'hyperparathyroïdie fait régresser les lésions.
En dehors de ces indications, la chirurgie doit être
pratiquée:
- si la calcémie totale est supérieure à
3 mmol/l ou 120 mg /l
- si l'ASP ou l'écho rénale montrent une lithiase
calcique ou une néphrocalcinose
- si la calciurie est supérieure à 10 mmol/j
ou 400 mg/j
- si la créatininémie est augmentée, ou
si la clearance de la créatinine est diminuée de
plus de 30%
- si l'ostéodensitométrie révèle
une diminution de densité osseuse de plus de 2 DS.
Entre les mains d'un chirurgien expérimenté,
le taux de guérison dans ces indications est supérieur
à 95%, la morbidité post opératoire (lésions
du récurrent, hypoparathyroïdie) est très
faible, et la mortalité quasi nulle.
Les techniques d'imagerie cervicale
préopératoire
Aucune n'a montré d'intérêt particulier,
et ne doit être utilisée de façon systématique.
Quelle prise
en charge pour les patients que l'on n'opère pas?
Surveillance:
- semestrielle, jusqu'à ce que l'absence de progression
de la maladie ait été établie sur une durée
suffisante, puis annuelle ou bisanuelle
- calcémie totale, créatininémie, calciurie
des 24 heures, radio d'abdomen sans préparation ou écho
rénale, ostéodensitométrie (tous les ans
au début, puis tous les deux ans
Conseils
et hygiène de vie
- pas de régime pauvre en sel, pas de diurétique:
risque d'augmentation de la réapbsorption tubulaire de
Ca++
- Ne pas modifier l'apport alimentaire de calcium: les variations
d'apport peuvent induire une hypercalcémie soit directement
(augmentation de la calcémie par augmentation de l'apport
calcique), soit indirectement (augmentation de la calcémie
par sécrétion de PTH en réponse à
une baisse des apports calciques)
- Eviter les situations d'immobilisation prolongée.
- Traiter rapidement tout épisode de déshydratation
extra cellulaire (vomissements, diarrhée)
Les questions non résolues
Si les symptômes dits "mineurs" sont des circonstances
de découverte de l'hyperparathyroïdie, en revanche
il n'est pour l'instant pas démontré que le traitement
chirurgical les améliore: c'est pourquoi leur présence
ne suffit pas à indiquer le traitement (cf indications)
Cet article
fait l'objet d'un questionnaire d'auto évaluation