1. MOYENS
1.1. MÉDICAUX
1.1.1. SYMPTOMATIQUES
Repos, sédatifs et ß bloquants bloquent les effets périphériques des hormones thyroïdiennes. Le propanolol (AVLOCARDYL®) est le plus utilisé, par voie orale.
Contre -indications: BAV de haut degré, ICard congestive sévère, asthme
1.1.2. ATS
Les antithyroïdiens de synthèse appartiennents à deux familles: dérivés du thiouracile, propyl thiouracile (pharmacie centrale des hôpitaux) ou benzyl thiouracile (BASDENE®); dérivés du mercapto imidazole, carbimazole (NEOMERCAZOLE®). Ils inhibent l'organification de l'iode. Le NEOMERCAZOLE diminue en outre le taux des AC anti thyroïdiens dans le Basedow. Le propylthiouracile inhibe en outre la conversion périphérique de T4, il est donc indique dans les situations d'urgence ou d'intoxication iodée.
Le NEOMERCAZOLE s'utilise en une prise per os, le propyl thiouracile en trois prises quotidienns.
Complications: agranulocytose (0,5 % des patients), thrombopénie, hépatites, vascularites, hypoprothrombinémies (propyl thiouracile), agueusie, hypoglycémies
Surveillance : NFS une fois par semaine pendant les deux premiers mois du traitement, arrêter si GB<3000/mm3. Prévenir le patient de consulter en cas d'angine, de fièvre, ou d'autre infection.
1.1.3. Iodures
Inhibent la libération des hormones thyroïdiennes, et par un apport d'iode en excès provoquent un effet temporaire de "sidération" de l'organification de l'iode.
Utilisation : LUGOL 10 à 20 gouttes, trois fois par jour, soit 60 à 300 mg par jour. Effet maximal obtenu en 10 à 15 jours de traitement, puis s'estompe rapidement. A n'utiliser que plusieurs heures après le début des ATS pour éviter la constitution d'un stock hormonal intrathyroïdien.
1.1.4. Lithium
Inhibe la sécrétion des hormones thyroIdiennes. Utilisé per os, mais effets secondaires mutiples (convulsions, sd néphr, diabète insipide). Surveillance de la lithiémie
1.1.5. Corticoïdes
Inhibent la conversion périph des HT.
1.1.6. Perchlorate de potassium
Inhibition compétitive de la captation thyroïdienne de l'iode. Toxicité hépato et rénale (aplasie médullaire parfois mortelle, sd néphrotique) si fortes doses. On utilise des doses inf à 1 mg par jour, sur des durées limitées et sous surveillance hémato.
1.1.7. Epurations plasmatiques
Effet très important et rapide sur l'hyperthyroïdie et le taux d'AC circulant. Réservé aux formes graves de Basedow
1.2. CHIRURGIE
Les techniques dépendent de l'étiologie.
Les complications sont rares: hémorragie, crise thyrotoxique, détresse respiratoire, paralysie du récurrent, hypoparathyroïdie. Un retour préalable à l'euthyroïdie, avant la chirurgie, est toujours préférable, pour éviter une crise thyrotoxique post chirurgie.
1.3. IODE RADIOACTIF
Effet secondaire le plus fréquent: hypothroïdie définitive (70% des patients), parfois très tardive (jusqu'à deux ans après le traitement: impose une surveillance très prolongée de la fonction thyroïdienne. Le calcul de la dose appartient aux spécialistes, l'administration se fait en une fois, parfois une deusième dose est nécessaire six mois plus tard. il n'y a pas d'augmentation des cancers de la thyroïde, pas d'effet sur les gonades. Un retour à l'euthyroïdie préalable est souvent utile (ATS avant l'iode radioactif).
2. INDICATIONS
2.1. MALADIE DE BASEDOW
• les ATS sont le traitement de première intention, associés en début de traitement aux ß bloqueurs et aux sédatifs.
• Le plus utilisé est le NEOMERCAZOLE®
• Durée du traitement 18 mois.
• Deux schémas poso:
début 45 à 60 mg par jour puis diminution progressive au bout de 4 à 6 semaines, pour maintenir l'euthyroïdie clinique et biologiqie, dose d'entretien 1à à 20 mg par jour
ou maintien de la dose élevée pendant 18 mois, associée à la prise de LEVOTHYROX 100 à 150 mg par jour
Risque de rechute élevée (40 % des cas), dans les trois ans après l'arrêt du traitement. Si rechute: iode radioactif, ou chirurgie. Indication de l'iode: personne âgée, CI opératoire.
2.2. ADENOME TOXIQUE
CHIRURGIE: adénomectomie, ou lobectomie. Risque de crise thyrotoxique faible. Un ß bloqueur préopératoire peut être utile. iode 131 si CI opératoire ou personne âgée.
2.3. HYPERTHYROIDIE SUR GOITRE MULTIHÉTÉRONODULAIRE
Thyroïdectomie totale, suivie d'un traitement hormonal substitutif à vie. Une préparation par ß bloqueurs à la chirurgie peut être utile.
2.4. HYPERTHYROÏDIES PAR SURCHARGES IODEES
Le plus souvent il s'agit d'intoxications à la CORDARONE®. Survientchez un patient ayant souvent une pathologie cardiaque, par définition.
Traitement:
1. arrêt de la CORDARONE
2. ATS en privilégiant le propylthiouracile
3. Association perchlorate de potassium500 mg à 1 gramme par jour en 2 à 4 prises orales par jour, sous surveillance hémato et urinaire, et ATS (PROPYLTHIOURACILE, 400 À 800 MG par jour)
4. ou association corticothérapie (CORTANCYL 0,5 à 1,25 mg par kg. j) associée aux ATS
2.5. CRISE AIGUE THYROTOXIQUE
Complication devenue rare, impose l'hospitalisation pour rééquilibration hydroélectrolytique, prescription d'ATS (propylthiouracile 600 à 1200 mg par jour), puis iodures quelques heures plus tard en perf. Associer propanolol vo ou IV, corticoides, traitement de la fièvre, traitement d'une hypercalcémie, réalimentation, vit B, benzo, parfoié épurations plasmatiques
RECHERCHER ET TRAITER LE FACTEUR DECLENCHANT (infection++, prélèvements ++)
2.6. PREPARATION A LA CHIRURGIE
ATS jusqu'à obtention de l'euthyroïdie, ß bloqueurs, parfois iodure de potassium. Durée quatre semaines
Si l'intervention est semi urgente, on peut obtenir une stabilisation en dix jours sous association ß- et iodure de potassium.
Si très urgent, épuration plasmatique préchirurgicale.
(JP Aubert)
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