HYPONATREMIES DU
SUJET AGE
Thomas Vogel et al. Revue du Praticien
Médecine Générale Tome 15 n° 523, 22/01/2001
Résumé: Françoise
Lecompte
à consulter également
sur le sujet:
Un peu de physiologie pour comprendre la suite : REGULATION
HYDROSODEE DE L’ORGANISME
Définitions
- Osmolalité : quantité d’osmoles par kg d’eau
- Osmolarité : quantité d’osmoles par litre de
plasma, influencée par les désordres lipidiques
et protidiques.
- Donc l’osmolalité est une mesure
plus précise que l’osmolarité
- L’osmolalité est identique dans
les différents compartiments hydriques, égale à
285 mOsm/kg dont 280 de Na et 5 de glucose ;
- La natrémie est donc une approximation
de l’osmolalité efficace.
- La natrémie renseigne sur les proportions
d’eau et de sel dans le secteur vasculaire, mais ne reflète
pas la quantité totale d’eau (capital hydrique),
ni la quantité totale de Na (capital sodé)
Il existe 2 grands compartiments liquidiens:
LE COMPARTIMENT EXTRACELLULAIRE
- Son contenu en eau représente 60%
du poids corporel
- Il comporte le secteur interstitiel et le
secteur vasculaire
-
- Il est régi par le capital sodé
- Une variation iso-osmotique d’eau et
de sel (c’est à dire sans modification de l’osmolalité,
donc de la pression osmotique) entraîne des modifications
de la volémie
- 1/ hyperhydratation extracellulaire si hypervolémie
- 2/ déshydratation extracellulaire
si hypovolémie
- mais n’affecte pas le secteur intracellulaire
LE COMPARTIMENT INTRACELLULAIRE
- Son contenu en eau représente 40%
du poids corporel
- Sa régulation est gouvernée
par le capital hydrique
- Il est affecté seulement par les variations
de l’osmolalité, c’est à dire les variations
non isoosmotiques de l’eau et du sel . L’eau
circule selon le gradient osmotique, du compartiment le moins
concentré vers le plus concentré
- 1/ diminution de l’osmolalité
plasmatique: l’eau gagne le secteur intracellulaire , d’où
une hyperhydratation intracellulaire
- 2/ l’augmentation de l’osmolalité,
entraîne une déshydratation intracellulaire
MARQUEURS BIOLOGIQUES DE
L’HYDRATATION DES SECTEURS INTRA ET EXTRACELLULAIRE
- Secteur intracellulaire : mesure de la natrémie :
- Hyperhydratation intracellulaire : basse
- Déshydratation intracellulaire :
élevée
-
- Secteur extracellulaire : mesure de l’hématocrite et de la protidémie :
- Hyperhydratation extracellulaire : diminués
- Deshydratation extracellulaire : augmentés
ARBRE DECISIONNEL QUAND
ON TROUVE UNE HYPONATREMIE A L’IONOGRAMME
- D’abord vérifier qu’il s’agit
d’une hyponatrémie hypotonique, dite vraie hyponatrémie,
et éliminer préalablement :
-
- une hyponatrémie
isotonique (augmentation des macromolécules
dans le sang)
- Il faut calculer l’osmolalité
efficace : Na par kg d’eau plasmatique = natrémie
x 1000 /1000-(protéines +lipides en g/l)
- Dans le cas de l’hyponatrémie
isotonique, l’hydratation cellulaire est normale
-
- une hyponatrémie
hypertonique, qui s’accompagne
de déshydratation intracellulaire, et qui est le plus
souvent observée :
- au cours des hyperglycémies. L’augmentation
de 1g de glycémie entraîne une diminution de 1,6
mmol /l de la natrémie
- ou lors de l’administration de solutés
exogènes (mannitol, glycocolle, ethylène glycol)
HYPONATREMIE HYPOTONIQUE
- il y a toujours une hyperhydratation intracellulaire
- la natrémie est inférieure
à 135 mEq/l, l’osmolalité inférieure
à 285 mosm/kg
- la gravité ne dépend pas tant
du chiffre de natrémie que
- de la rapidité d’installation
- des signes psychiques liés à
l’oedème cérébral
En général les signes digestifs,
nausées, vomissements, dégoût de l’eau,
précèdent les signes neurologiques : céphalées,
confusion, coma, convulsions. Les signes digestifs aggravent
l’hyponatrémie. Ne pas oublier de faire un
ionogramme devant une symptômatologie digestive chez le
sujet âgé
-il faut évaluer
l’état d’hydratation extra-cellulaire, qui peut varier dans tous les sens, déshydratation,
hydratation normale, hyperhydratation. En effet, si le contenu
en eau du secteur extracellulaire est toujours relativement supérieur
au contenu en sel, celui-ci peut être diminué, normal
ou augmenté. L’appréciation se fait :
- cliniquement : oedèmes, poids,
TA, diurèse
- biologiquement : protéines, hématocrite,
iono urinaire, natriurèse
LE CONTENU EN SEL EXTRACELLULAIRE
EST DIMINUE
- C’est une déplétion
sodée, quelle que soit la cause, souvent due aux diurétiques.
- II y déshydratation extra-cellulaire :
pli cutané persistant, hypotonie des globes oculaires,
hypotension artérielle, tachycardie, oligurie.
- Biologiquement :
- hématocrite et protéines sont
élevés .
- La natriurèse sur échantillon
permet de distinguer :
- les pertes rénales avec natriurèse
inadaptée, supérieure à 20 mmol/l :
- diurétiques
- diurèse osmotique (hyperglycémie)
- reprise de diurèse après levée
d’obstacle
- déficit en aldostérone (insuffisance
surrénale)
- les pertes extrarénales (natriurèse
inférieure à 20mmol/l) :
- digestives
- cutanées (sudation, brûlure)
- Attention à la correction de la
déplétion sodée :
il ne faut pas corriger avec un apport d’eau supérieur
à l’apport de sel car cela concourt à aggraver
l’hyperhydratation intra cellulaire
LE CONTENU EN SEL EXTRACELLULAIRE
EST AUGMENTE
- C’est une hyponatrémie par
inflation
- Il y a une hyperhydratation extra-cellulaire :
oèdèmes, épanchements des séreuses,
HTA .
- Biologiquement :
- protidémie et hématocrite sont
diminués.
- La natiurèse est abaissée,
avec un rapport Na/K urinaire inférieur à 1 (hyperaldostéronisme
secondaire)
- 3 causes principales :
- insuffisance cardiaque congestive
- syndrome néphrotique
- cirrhose hépatique
- Dans ces 3 tableaux, l’inflation hydrosodée
concerne le secteur interstitiel et épargne le secteur
vasculaire. La volémie est souvent diminuée (hypovolémie
efficace)
LE CONTENU EN SEL EXTRACELLULAIRE
EST NORMAL
- C’est une hyponatrémie par
dilution
- Biologiquement :
- protidémie et hématocrite sont
normaux
- l’osmolalité urinaire est élévée,
supérieure à celle du plasma
- la natriurèse est variable
- Les causes sont nombreuses :
- hypothyroïdie grave
- insuffisance en glucocorticoïdes
- médicaments (psychotropes : Prozac,
Haldol, Zoloft, Laroxyl, anticancéreux, Parlodel, Tegretol ,
Diabinese)
- sécrétion inappropriée
d’ADH (psychoses, tumeurs, infection par le VIH)
TRAITEMENT
- C’est une urgence s’il y
a installation rapide de troubles psychiques
- Il faut toujours une restriction hydrique
- Arrêt ou diminution des diurétiques ;
si déplétion, administration de sel ; si inflation,
diminution du sel
- La correction ionique doit être lente
pour éviter les lésions de démyélinisation
d’origine osmotique (myélinose centropontique)
- Corriger la cause
MeSH:
- Pour en savoir plus:
- 33docpro,
le site de Baillière (revue du praticien mg, revue du
praticien, concours médical, etc...)
-
-
-
-
 Nous adhérons aux principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
| |