Conduite à tenir devant une hypotension orthostatique
MH Mahagne
Thérapeutique septembre 2000 page 13-15

 

Résumé: H. Partouche

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à consulter également sur le sujet:

• Maurer MS, Karmally W, Rivadeneira H, Parides MK, Bloomfield DM.Upright posture and postprandial hypotension in elderly persons.Ann Intern Med. 2000 Oct 3;133(7):533-6.
• Grubb BP, Klingenheben T.[Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): etiology, diagnosis and therapy].Med Klin. 2000 Aug 15;95(8):442-6. Review. German.
• Kaufmann H.Primary autonomic failure: three clinical presentations of one disease?Ann Intern Med. 2000 Sep 5;133(5):382-4. No abstract available.
• Grubb BP, Jorge S do C.A review of the classification, diagnosis, and management of autonomic dysfunction syndromes associated with orthostatic intolerance.Arq Bras Cardiol. 2000 Jun;74(6):537-52. Review. English; Portuguese. No abstract available.
  
  Definition:

Chute d'au moins 20 mmHg de la PAS et/ou chute d'au moins 10 mmHg de la PAD dans les trois minutes après le passage en orthostatisme (mais parfois possible après dix mn)

Diagnostic à évoquer devant:

• signes de bas débit cérébral (malaise, lipothymie, syncope, tb visuels, acouphènes, faux vertigest etc..)
• ou de bas débit coronarien (rare)
• associés à l'élément postural++
• ou en post prandial

 

Diagnostics différentiels en cas de syncope:


• Syncope vagale (mêmes signes sans l'élément postural)
• Syncope mictionnelle (mixte)
• Hypoglycémie (faire une glycémie capillaire)
• Syncope cardiaque (faire un ECG si doute)

 

L'interrogatoire la prise du pouls et éventuellement les examens complémentaires explorant l'arc baro reflexe

(Tilt test, Manoeuvre de Valsalva, immerson de la main dans l'eau froide) permettent de distinguer deux situations:




1- Les hypotensions orthosatiques avec fréquence cardiaque accélérée (intégrité de l'arc baro-réflexe)


l'interrogatoire oriente vers une cause évidente ou des causes associées (personnes âgées)

• alitement
• médicaments responsables : psychotropes, ATD, BZD, neuroleptiques masqués

(anti émétiques, anti vertigineux, antitussifs), antiparkinsonniens, antalgiques centraux, traitements antihypertenseurs, atropiniques la liste est longue

• varices des mb inférieurs
• grossesse

 

2 -Les hypotensions orthostatiques à fréquence cardiaque inchangée d'origine neurologique

 

l'interrogatoire permet de rattacher l'HTO à un diabète évolué ou une maladie de Parkinson

 

le but de l'examen clinique est de rechercher une maladie avec atteinte du système nerveux autonome:

• Parkinson classique
• Sémiologie neurologique complexe: atrophies multi systématisées
• Dégénérescence striato- nigrique (Parkinson+ _ complexe)
• AOPC (atrophie olivo ponto cérebelleuse)
• Shy Drager
• Neuropathie diabétique
• Neuropathie carentielle, ou d'amylose, au cours du Gayet-Vernicke, polyradiculonévrite

Si enquête neuro négative: HTO primaire (norépinéphrine effonfrée)

TRAITEMENTS:

Mesures simples

• Modification posologiques ou arrêt des traitements responsables si possible
• Apports hydriques et sodés si possibles
• Bas de contention en cas de varices
• Education posturale

Médicaments de première intention:

Si Parkinson:

• dompéridone (MOTILIUM, PERIDYS)
• Sinon dihydroergotamine à des posologies parfois élevées associé à la caféine ou la théoadrénaline
  

Médicaments de deuxième intention (en cas de dysautonomie):

 

• Fludrocortisone à 100 voire 400 µg /j (peut être associée à la DHE
• Milodrine 30mg en trois prises: alpha adrenergique

Il est dommage que ces produits soient reservés à l'usage hospitalier (risque d'hypertension et de rétension hydrosodée!)

En cas d'échec:

• Entrainement électrosystolique auriculaire à fréquence asservie
• Seringue auto pousseuse d'adrénaline

MeSH:

• hypotension, orthostatic

 

 

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