SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

DEFINITION

• Impossibilité de retenir et de retarder volontairement le passage du contenu intestinal à travers l’anus.
• Retentissement psychologique et social
• Prévalence de 5 à 20% de la population générale.

ETIOLOGIES

Les plus fréquemment en cause :

• Syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée motrice
• Neuropathie pudentale d’étirement
• Ruptures sphinctériennes d’origine obstétricale ou chirurgicale
• Fécalome chez le sujet âgé

Principales causes d’incontinence anale

• Troubles du transit (selles liquides impérieuses)
• Syndrome de l’intestin irritable
• Maladie inflammatoire digestive
• Diarrhée infectieuse
• Diarrhée iatrogénique (post cholécystectomie, médicamenteuse etc)
• Syndrome de malabsorption
• Altération de la sensibilité rectale
• Affections neurologiques diverses ( démence, SEP, AVC, compression médullaire, syndrome de la queue de cheval etc)
• Prolapsus rectal
• Rectocèle
• Fécalome
• Encoprésie
• Altération de l’appareil sphinctérien
• Ruptures obstétricales, chirurgicales, traumatiques
• Maladie de Crohn ano-rectale
• Malformations congénitales (imperforations, myélo-méningocèle etc )
• Prolapsus rectal
• Neuropathie d’étirement
• Affections neurologiques diverses
• Altérations des propriétés visco-élastiques du réservoir rectal
• Maladie inflammatoire rectale
• Rectite radique
• Antécédent de résection rectale
• Tumeur rectale
• Sclérodermie

INTERROGATOIRE

• Antécédents (accouchements, chirurgie, maladie inflammatoire, radiothérapie pelvienne)
• Modalités du transit (constipation, diarrhée, fausse diarrhée, glaires)
• Statut ménopausique
• Prises médicamenteuses.

Il permet en outre de préciser le retentissement psychique et social du symptôme, le type de l’IA : gaz, selles liquides et/ou solides, ses modalités de survenue :

• IA active : avec perception préalable de besoins fécaux impérieux : atteinte du sphincter externe et ou du réservoir rectal
• IA passive : sans perception du besoin d’exonération : atteinte du sphincter interne, prolapsus rectal ou trouble de la vidange rectale.

EXAMEN CLINIQUE

Permet d’éliminer les diagnostics différentiels suivants :

• Hémorroïdes internes prolabées de façon permanente
• Orifice secondaire de fistule anale dont les suintements glaireux ou purulents peuvent induire en erreur
• Dermite suintante intense
• Ectropion après chirurgie proctologique
• Hygiène insuffisante

L’examen peut montrer en outre

• Une cicatrice d’épisiotomie ou de chirurgie, une diminution de distance ano-vulvaire, une déformation du canal anal, une disparition des plis radiés de la marge anale, évoquant une rupture sphinctérienne
• Le toucher ano-rectal peut révéler une hypotonie anale de base (atteinte du sphincter interne) ou une contraction anale insuffisante (atteinte du sphincter externe), ainsi qu’un fécalome
• Un prolapsus rectal, évoqué s’il existe une béance anale spontanée, sera recherché en faisant pousser le patient en position accroupie.
• Un examen neurologique complète le bilan.

EXAMEN COMPLEMENTAIRES

• Echographie endo-anale ; évalue l’appareil sphinctérien, en particulier peut déceler des ruptures de petite taille non décelables cliniquement
• La manométrie ano-rectale mesure le tonus anal de repos et l’amplitude de la contraction volontaire, la sensibilité et la compliance du rectum qui peuvent être altérés encas de rectite radique ou de séquelles de chirurgie de résection rectale.
• Le bilan électro-physiologique évalue la conduction nerveuse (neuropathie d’étirement ou toute atteinte radiculaire, médullaire, plexique ou centrale)
• La défécographie est limitée aux troubles de la statique rectale pouvant se manifester par une IA : prolapsus ou rectocèle.

TRAITEMENT

A adapter à chaque patient, en commençant par le plus simple

• Absorbants intestinaux ou ralentisseurs du transit, notamment pour les patients ayant une IA active
• Suppositoires ou lavements et traitements de la constipation pour améliorer la vidange du rectum et assurer sa vacuité permanente
• Rééducation pour améliorer l’amplitude et la durée de la contraction volontaire, et la perception rectale, notamment en cas d’IA active. Souvent proposée chez les personnes âgées ou après un traitement chirurgical insuffisant.
• Les indications, le nombre nécessaire et le rythme des séances ne sont pas vraiment codifiés. Les bons résultats peuvent se dégrader avec le temps et il faut savoir recommencer. Le patient doit être motivé.
• Chirurgie
• Envisagée après échec du traitement médical, ses indications doivent être posées avec précision sous peine de mauvais résultats
• Réparation sphinctérienne en cas de rupture du sphincter externe. Reconstruire un anneau efficient en suturant les 2 extrêmités du muscle, ou technique de néosphincter, réservées à des centres spécialisés
• Cure chirurgicale d’un prolapsus extériorisé
• Un sphincter artificiel en silicone, ou la neuro-modulation des racines sacrées sont des techniques nouvelles pas encore bien évaluées mais prometteuses. Il faut savoir en attendant proposer dans certains cas une colostomie iliaque gauche, qui peut malgré l’appréhension qu’en ont les patients améliorer considérablement leur qualité de vie.