Infections respiratoires: quelle antibiothérapie pour le quatrième âge?

B. Durand-Gasselin, N. Haber, La Revue du Praticien Médecine Générale, 15;547:1607-10 (1/10/2001)

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à consulter également sur le sujet:

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• Infections ORL et respiratoires basses: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante (format pdf) - Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - Avril 1999
• Prise en charge des infections respiratoires basses. Révision de la VIè conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Med mal Infect 2000, 30 : 566-580

 

L’infection respiratoire basse du sujet très âgé (plus de 80 ans) pose de difficiles problèmes, et est grevée d’une très forte mortalité (30% environ).

Les germes responsables sont avant tout le pneumocoque, suivis par les germes intracellulaires, et les viroses. Les bacilles gram négatifs, les staphylocoques et les anaérobies sont également possibles, surtout en institution.Le choix d’antibiothérapie probabiliste doit donc en première intentnion se porter sur une molécule ayant une concentration élevée dans le parenchyme pulmonaire, bactéricide, active sur le pneumocoque et les bacilles gram négatifs. Les deux produits qui remplissent ces exigences sont l'amoxicilline-acide clavulanique et la ceftriaxone. Les quinolones sont à rejeter, y compris les plus récentes, dont l'efficacité sur le pneumocoque n'est pas correctement étayée.

 

Le bilan clinique impose de rechercher des facteurs de risque et des signes de gravité, par un bilan clinique et quelques examens complémentaires (radio pulmonaire, NFS, plaquettes, glycémie, iono, créatinine, éventuellement gaz du sang si possibles) :

des facteurs de risque de mortalité

• Comorbidités :
  • Insuffisance cardiaque
  • Accident vasculaire cérébral
  • Syndrôme démentiel
  • Insuffisance rénale
  • Hépatopathie
  • Cancer
  • Bronchopneumopathie sous-jacente
  • Antibiothérapie dans le mois précédent
  • Infection pulmonaire dans l’année précédente
• statut fonctionnel
  • perte de poids supérieure à trois kilos
  • troubles de la déglutition++
  • dénutrition
  • altération de la vigilance
  • recours à une aide pour les actes de la vie quotidienne
  • recours à une aide aux reps
  • escarres

   

 

• Signes de gravité
  • Température inférieure à 35° ou supérieure à 40°
  • Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg
  • Pouls supérieur à 125 battements par mn
  • Glycémie supérieure à 2,5 g par litre
  • Natrémie inférieure à 130 mmol/l
  • Leuccytose inf à 5000 par mm3 ou sup à 20000 par mm3
  • Hématocrite inf à 30%
  • Thrombopénie inf à 75000 par mm3
  • PH<7.35, pO2<60 mm Hg
  • Epanchement pleural

La stratégie antibiotique proposée en cas d’infection communautaire est la suivante:

• Pas plus d’un facteur de risque de mortalité, pas de signe de gravité : Amoxicilline/acide clavulanique per os, un gramme, trois fois par jour pendant dix jours
• Deux facteurs de risque de mortalité ou plus, ou un signe de gravité : Ceftriaxone IM ou SC 1 gramme par jour,

D’autres règles doivent impérativement être respectées

• Réévaluer au troisième jour
• Prescrire impérativement de la kinésithérapie respiratoire
• Assurer la nutrition et l’hydratation, au besoin par voie veineuse

• Proscrire le repos au lit post prandial, bien installer le patient pour le repas (prévention des fausses routes)

• MeSH

• Pneumonia

• Aged, 80 and over

Pour en savoir plus:

33docpro, le site de Baillière (revue du praticien mg, revue du praticien, concours médical, etc...)