- Insuffisance cardiaque:
comment utiliser les diurétiques?
-
ABC of heart failure: Management:
diuretics, ACE inhibitors, and nitrates
M K Davies, C R Gibbs, G Y H Lip. BMJ 2000;320:428-431
- Résumé:
J.P. Aubert
à consulter également
sur le sujet:
En matière d'insuffisance cardiaque,certains
médicaments améliorent les symptômes, d'autres
le pronostic. Notre but pour nos patients est d'améliorer
à la fois leur durée, mais aussi leur qualité
de vie.
Ont montré leur utilité pour
améliorer la symptomatologie:
- les diurétiques
- la digoxine
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion
-
- Ont montré leur efficacité
sur l'espérance de vie:
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- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion
- certains bêta bloquants
- l'association de dérivés nitré
par voie orale à l'hydralazine
- la spironolactone
-
- La base du traitement est toujours l'association
diurétiques+IEC. Cet article n'abordera que la question
des diurétiques (pour les autres familles: à suivre...)
- Les diurétiques
-
- S'ils restent des traitements de première
ligne, il n'a pas été démontré que
les diurétiques de l'anse et les thiazidiques améliorent
l'espérance de vie des insuffisants cardiaques.
- Les doses administrées doivent être
faibles, et progressivement augmentées. Une surveillance
régulière s'impose
-
- 1. Diurétiques
de l'anse
Le furosemide
et la bumetadine
ont un fort effet diurétique et natriurétique.
Leur délai d'action est court (5mns par voie IV, 1 à
2 heures par voie orale, durée d'action 4 à 6 heures)
- Les fortes doses (80 mg de furosemide
ou équivalent) imposent un contrôle étroit
des anomalies rénales et électrolytiques. L'hypokaliémie
doit être évitée (risque d'arythmies), une
supplémentation potassique ou un traitement épargneur
de potassium devra être utilisé (sauf contre-indication
type insuffisance rénale avec hyperkaliémie). Le
risque de goutte est réel.
2. Les thiazidiques
- Les thiazidiques, agissent sur le segment
cortical de dilution. Ils sont souvent peu efficaces chez le
sujet âgé. Les doses élevées exposent
au risque d'hyponatrémie et d'hypokaliémie, et
doivent faire associer une supplémentation potassique
ou un épargneur de potassium.
-
- Chez certains patients présentant
une insuffisance cardiaque sévère, avec insuffisance
rénale chronique, les oedèmes peuvent persister
malgré des doses efficaces de diurétiques de l'anse
(furosemide
40-160 mg par jour): l'addition d'un thiazidique ou d'un thiazide-like
peut se discuter. La synergie sur le blocage de la réabsorption
du sodium augmente l'effet diurétique. Les risque métaboliques
sont majorés, la surveillance doit être très
étroite. Un effet diurétique puissant pouvant survenir
rapidement après la mise en place de ce type d'association,
une administration deux fois par semaine peut se discuter, au
moins au début.
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- 1.3. Les diurétiques
épargneurs de potassium
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- L'étude RALES
a montré que l'addition de spironolactone
(25 mg) au traitement conventionnel dans l'insuffisance cardiaque
sévère diminue de 30% la mortalité toutes
causes confondues, à deux ans. A cette dose, l'hyperkaliémie
est rare. Les risque d'hyperkaliémie sont associés
à:
-
- des doses de spironolactone supérieures
à 50 mg par jour
- de fortes doses d'IEC
- une insuffisance rénale documentée.
-
- Une surveillance de la créatinine
et de la kaliémie s'impose tous les 5 à 7 jours,
jusqu'à stabilisation des chiffres, puis tous les un à
trois mois.
-
- Pour en savoir plus:
-
- British
Medical Journal
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