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Insuffisance cardiaque: comment utiliser les IEC?

 

ABC of heart failure: Management: diuretics, ACE inhibitors, and nitrates
M K Davies, C R Gibbs, G Y H Lip. BMJ 2000;320:428-431

Résumé: J.P. Aubert

 

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à consulter également sur le sujet:

• consulter l'article original
• Insuffisance cardiaque du sujet âgé (cr de réunion SFTG Paris Nord 04.99)
• Diurétiques (doc. de synthèse SFTG Paris-Nord 06.99)
• Insuffisance cardiaque: comment utiliser les diurétiques?
• Insuffisance cardiaque: comment utiliser les antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2?
• L'insuffisance cardiaque congestive de l'adulte (corpus médical de la fac. med. de Grenoble)

 

Les IEC ont montré des effets bénéfiques sur mortalité, morbidité et qualité de vie, et sont indiqués dans tous les stades de l'insuffisance cardiaque.

Mécanisme d'action

Ils réduisent la production d'angiotensine 2, un puissant vasoconstricteur, et augmentent les concentration de bradykinine (vasodilatateur) en inhibant sa dégradation. Celle ci a montré des effets favorables dus à la libéation de NO et de prostacycline, qui peuvent contribuer aux effets hémodynamiques des ACE. La bradykinine peut en revanche être responsable de certains effets adverses, comme la toux et l'angio oedème.

Les IEC réduisent également l'activité du système symathique, puisque l'angiotensine 2 favorise la libération de noradrénaline.

Effets cliniques

Dysfonction ventriculaire gauche symptômatique ou asymptomatique

Les IEC, ajoutés aux diurétiques, améliorent les symptômes,la tolérance à l'exercice et la survie. Ils diminuent le nombre d'hospitalisations dans l'insuffisance cardiaque chronique.

Ces effets existent à tous les stades de l'insuffisance cardiaque systolique, y compris en cas de dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique.

 

Méta analyse des effets des IEC sur la mortalité et le risque d'hospitalisation dans l'insuffisance cardiaque
Nbe d'essais	Nbe total de patients	Placebo (%)	Tt actif (%)	réduction du risque (%)	valeur de p
32	7105	32.6	22.4	35	0.001

Dysfonction ventriculaire gauche après infarctus du myocarde

Les IEC ont montré qu'ils réduisaient la mortalité des patients présentant une dégradation de la fonction systolique après nécrose myocardique, quels que soient leurs symptômes.

 

Evolution de la maladie

 

Les IEC ont également démontré que, combinés au traitement standard, ils ralentissaient significativement la progression de l'insuffisance cardiaque: le groupe traitement actif avait significativement moins de risque de développer une insuffisance cardiaque sévère.

 

Doses, tolérance

 

Les IEC doivent être débutés à faibles doses, puis augmentés progressivement au plus haut niveau supportable. Les stratégies thérapeutiques à doses élevées ont montré une amélioration des critères de jugement sur toutes les causes de mortalité et d'admission à l'hôpital.

 

Les effets secondaires comprennent la toux, les vertiges, et la dégradation de la fonction rénale. L'incidence globale de l'hypotension et de l'insuffisance rénale dans les grandes études est de 5% environ.

 

L'angio oedème est rare, plus fréquents chez les patients d'origine antillaise et africaine.

 

L'initiation du traitement sera faite en milieu hospitalier dans les cas suivants:

• Insuffisance cardiaque sévère (classe IV de la NYHA) ou décompensée
• Pression artérielle systolique basse (inf à 100 mm Hg)
• Tachycardie au repos sup à 100 par mn
• hyponatrémie inf à 130 mmol/l
• Autre traitement vasodilatateur
• Insuffisance respiratoire chronique sévère et coeur pulmonaire chronique.

 

Doses d'IEC utilisées dans les grands essais
Essai	IEC	Dose cible (mg)	Dose moyenne utilisée (mg)
CONSENSUS	Enalapril	40 mg en 2 prises	18.4
V-HEFT II	Enalapril	20 mg en 2 prises	15
SOLVD	Enalapril	20 mg en 2 prises	16.6
SAVE	Captopril	150 mg en 3 prises	non communiquée

Posologies des IEC dans l'insuffisance cardiaque
Produit	Dose initiale	Dose d'entretien
Captopril	6.25***	25-50***
Enalapril	2.5*	10**
Lisinopril	2.5*	5-20*
Quinapril	2.5-5*	5-10**
Perindopril	2*	4*
Ramipril	1.25-2.5*	2.5-5**
Trandolapril	0.5*	2-4*
*une fois par jour; ** deux fois par jour, *** trois fois par jour

 

Les IEC sont donc la pierre angulaire de traitement de l'insuffisance cardiquae, à tous les stades de la maladie, et en cas de dsfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Tout doit être fait, sauf contre indication, pour utiliser ces médicaments dans ces indications, à dose efficace.

 

Pour en savoir plus:

 

British Medical Journal

 

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