SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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Problématique

• Prévalence de la ménopause en France: 10 millions de femmes, dont la moitié souffre de troubles climatériques.
• Incidence de 300 000 à 500 000 femmes nouvellement ménopausées chaque année.
• En France, 30 à 50% des femmes âgées de 48 à 64 ans reçoivent un THS, soit 1,5 à 2, 7 millions de femmes.

Il existe en France:

• 50 marques ou formes différentes d’estradiol non associé, commercialisées dans l’indication ménopause (6 non remboursées, et il n’y a que deux formes de Prémarin°contenant des estrogènes sulfoconjugués équins).Les formes différentes sont: orales, transdermiques (gels et systèmes adhésifs), nasale.
• 12 marques de progestatifs oraux non associé, commercialisés dans l’indication ménopause.
• 19 marques d’associations estroprogestatives oraux commercialisées dans l’indication ménopause, en prise continue ou discontinue.

Le cancer du sein est la première cause de décès par néoplasie chez la femme (20% des décès).

1er rang en termes d’incidence globale: 55,5/100000 femmes-années en 1980 88,9/100000 femmes-années en 2000.

Le nombre de cas a doublé entre 1980 et 2000 (respectivement 21000 et 42000 nouveaux cas). Le nombre de décès a augmenté de 35% dans le même temps passant à 10000 en 2000.

Les autres études récentes sur THS et 'risques sévères'

ETUDE WHI: JAMA 2002

• 16608 femmes ménopausées,âgées de 50 à 79 ans,
• suivi interrompu après 5,2 années en moyenne au lieu de 8,5 années prévues en raison d’une augmentation précoce des cancers du sein.
• hormones utilisées: estrogènes équins conjugués 0,625 mg et acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg.
• résultats: sur 10000 femmes recevant Ce THS combiné pendant 1 an, il y a 7 accidents coronariens, 8 cancers du sein, 8 avc et 8 embolies pulmonaires en plus. en revanche, on peut créditer à ce type de ths 6 cancers colorectaux et 5 fractures de hanche en moins. sur 100 femmes traitées pendant 5 ans, une femme supplémentaire présente un événement indésirable grave.

Étude HERS II: JAMA 2002.

Cardiovascular disease outcomes during 6,8 years of hormone therapy:Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up. JAMA 2002: 228;49-57.

Le THS ne réduit pas le risque d'événements coronariens (CHD) et augmente le risque de TEV(acciendent thrombo embolique) et de chirurgie des voies bilaires.

Méta-analyse de Miller: Ann Intern Med 2002.

Les estimations de l’augmentation des risques de TEV(acciendent thrombo embolique) veineux chez les femmes recevant un THS comparativement à celles non traitées sont sensiblement identiques dans cette étude et dans l’étude WHI: RR 2,14 et 2,11. Ce risque est maximal dans la première année d’utilisation.

Étude ESTHER (Scarabin): LANCET 2003.

Le THS transdermique n’est pas associé à un risque plus élevé de thrombose veineuse, contrairement aux THS oraux.

ETUDE MILLION WOMEN STUDY

METHODE:

Étude prospective sur 1 084 110 femmes au royaume- uni, âgées de 50 à 64 ans, suivi de 1996 à 2001. Critères d’exclusion: Avoir un cancer à l’inclusion.

Critères de jugement : utilisation d’un THS et son type, incidence des cancers du sein et de la mort par cancer du sein.(croisement des résultats d’un questionnaire spécifique rempli lors de la campagne nationale de dépistage des cancers du sein, des données des dossiers des médecins généralistes et des données des registres nationaux des cancers)

Résultats

• Age moyen des femmes: 55,9 ans.
• Durée moyenne de suivi pour analyse des cancers: 2,6 ans.
• Durée moyenne de suivi pour analyse de la mortalité: 4,1 ans.
• 50% des femmes de l’étude utilisent un THS (10 à 15% des femmes dans la période de pré ou péri ménopause et 53% des femmes dans la période post- ménopause).
• La fiabilité des déclarations des patientes a été prouvée à 97% ( données du dossier médical tenu par les généralistes).

• L’analyse finale a été effectuée chez les 828 923 femmes en post-ménopause:
• Le risque de cancer du sein est plus important chez les utilisatrices d’un THS(RR 1.43 [1.36-1.50], p<0,0001).
• Les femme ayant arrêté leur THS il y a plus de 10 ans ont un RR inférieur à 1 mais sans significativité (RR 0,9 [0.72-1.12])

Le risque est différent selon le type de THS utilisé:

• RR pour les utilisatrices d’estrogènes seuls (41%) (1.30 [1.21-1.40],p<0,0001)
• RR pour les utilisatrices d’estroprogestatifs (50%) (2.00 [1.88-2.12],p<0,0001)
• RR pour les utilisatrices de tibolone (Livial°) (6%)(1.45 [1.25-1.68],p<0,0001)

• Le risque augmente de manière significative avec l’ancienneté du THS ( à l’exception des utilisatrices d’estrogènes seuls de moins d’une année).
• Pour celles ayant interrompu leur THS, la durée de prise de THS n’a pas d’influence.
• Les risques sont significativement comparables selon le type d’estrogènes utilisé, et selon les différents modes de prise (orale, transdermique ou dispositifs implantés).
• Les risques sont significativement comparables selon le type de progestatif utilisé et le mode continu ou discontinu.
Les risques sont significativement comparables selon le type de progestatif utilisé et le mode continu ou discontinu.

L’analyse en sous groupe évaluant l’influence de l’âge, du type de ménopause naturelle ou post ovariectomie, du délai d’initialisation du THS par rapport au début de la ménopause, de l’âge des premières règles, de la consommation d’alcool, de l’utilisation dans le passé de contraceptifs oraux, de l’existence d’antécédents familiaux de cancer du sein, des antécédents de santé, montre que la modification, si elle a eu lieu, ne concerne que la deuxième décimale du RR.

Seul le BMI semble modifier le RR de manière significatif ( risque plus important pour les BMI < 25kg/m2)

• L’incidence des cancers du sein pour la population de femmes de 50 à 65 ans n’ayant jamais pris de THS est de 32/1000
• L’utilisation d’un THS pendant 10 ans est responsable de 5 cancers du sein supplémentaires pour 1000 patientes traitées par estrogènes seuls, et de 19 cancers du sein supplémentaires pour 1000 patientes traitées par estroprogestatifs associés.(Soit 40000 cancers supplémentaires en France, si l’on considère en moyenne 2,1 millions de femmes traitées)
• L’utilisation des estrogènes seuls entraîne un risque accru du cancer de l’endomètre ( incidence de 5/1000 dans la population concernée et 10 cas supplémentaires pour 1000 patientes traitées par estrogènes seuls ).

DISCUSSION :

Déductions applicables en médecine générale selon Lagro-Janssen T, Rosser WW,Van Weel C. Breast cancer and hormone-replacement therapy:up to general practice to pick up the pieces. Lancet 2003;362: 414-15.)

• Les indications du THS sont: le traitement des symptômes liés à la carence estrogénique et pour certaines spécialités la prévention de l’ostéoporose. Chez la femme ménopausée présentant des troubles fonctionnels liés à la carence oestrogénique, un THS peut être instauré si la patiente le souhaite, à la dose minimale efficace.
• Avant d'initier ou de réinstaurer un THS, un examen clinique et gynécologique complet (y compris recueil des antécédents familiaux) doit être effectué.
• Un examen régulier des seins doit être pratiqué selon les recommandations en vigueur (palpation, mammographie, échographie…) adaptées en fonction des cas individuels.
• Le THS est contre-indiqué en cas de cancer du sein connu ou suspecté, ou d'autres tumeurs estrogéno-dépendantes connues ou suspectées (exemple: cancer de l'endomètre).
• L'utilisation des oestrogènes seuls n'est recommandée que pour la correction des carences oestrogéniques chez la femme ménopausée ayant subi une hystérectomie.
• le bénéfice/risque du THS doit être établi au cas par cas et réévalué régulièrement, au moins une fois par an, compte tenu des risques identifiés. Les femmes doivent être informées des risques et des effets secondaires de ces traitements.
• L'arrêt éventuel du traitement doit intervenir en concertation avec le médecin traitant. Les femmes qui le souhaitent sont invitées à en parler à leur médecin traitant tout au long des prochaines consultations.

CONCLUSIONS

• A la lumière des dernières études sur les THS, il faut (ré)évaluer avec la patiente des avantages/ risques de chaque décision/situation. (un généraliste doit traiter 166 femmes sur 5 ans ou 53 femmes sur 10 ans pour voir 1 cas supplémentaire de cancer du sein).
• Il faut attendre les prochaines recommandations (Afssaps, Anaes…)!