SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

I.Introduction

Les auteurs ont cherché à faire une synthèse des évaluations des traitements antalgiques dans les douleurs modérées à intenses (exceptées celles nécessitant d’emblée le recours aux morphiniques).

Ils recommandent de commencer par un antalgique non opiacé en monothérapie. En cas d’inefficacité, ils proposent une association d’antalgiques. En fonction du caractère aigu ou chronique des douleurs, il faut alors associer deux antalgiques non opiacés ou un non opiacé avec un opiacé faible.

II.Données de référence disponibles

On ne dispose que d’un petit nombre de pathologies évaluées par des essais cliniques rigoureux, surtout en ce qui concerne les douleurs chroniques.

Le choix des critères d’évaluation est difficile en termes de significativité clinique :

• douleurs chroniques :
• intensité de la douleur avant et en fin de traitement.
• importance globale du soulagement.
• évaluées à partir d’une échelle visuelle analogique (différence significative fixée empiriquement à 10-15 mm)
• douleurs aiguës : 2 scores :
• SPID (Sum of Pain Intensity Differences) :reflète la douleur en valeur absolue.
• TOTPAR (Total Pain Relief) :reflète le soulagement.
• obtenus par la somme des mesures effectuées à intervalles de temps t réguliers

III.Conduite pratique:

1)Tolérance des opiacés faibles :

Leurs effets secondaires sont identiques à ceux des morphiniques.

• Tous : risque de dépendance et syndrome de sevrage.
• Codéine :constipation+++
• Dextropropoxyphène :
• somnolence et vertiges
• risque de surdosage chez les personnes âgées (demi-vie plasmatique longue).

Il y a par ailleurs des risques d’intéractions médicamenteuses (majorés pour le tramadol par rapport à la codéine)

2)Efficacité

L’opiacé faible qui a montré la plus grande efficacité est la codéine.

A)Douleurs aiguës

Les associations :

• • Paracétamol +ibuprofène :
• L’effet additionnel antalgique a été peu évalué et n’est pas démontré. Les effets indésirables s’ajoutent.
• • Paracétamol +codéine :
• Un bénéfice très léger a été mis en évidence par rapport au paracétamol, mais il est peu significatif cliniquement.
• • Paracétamol + tramadol :
• -pas plus efficace que l’ibuprofène
• -pas plus efficace que le paracétamol en intensité, mais efficace plus longtemps.
• • Paracétamol +dextropropoxyphène :
  • moins efficace que l’ibuprofène.

• En première intention, en fonction du type de douleur :(lombalgies aiguës) ou IBUPROFENE(dysménorrhée, chirurgie dentaire…)
• En cas d’inefficacité :PARACETAMOL+CODEINE.

B)Douleurs chroniques:

• cancéreuses :cf recommandations OMS++
• non cancéreuses :très peu d’évaluations.

L’efficacité des AINS d’emblée n’est pas démontrée dans les douleurs chroniques (sauf si arthrose très douloureuse). On peut y avoir recours en alternative.

Les associations paracétamol +opiacé faible n’ont pas fait la preuve de leur supériorité au paracétamol seul (sauf pour la codéine où un modeste bénéfice a été montré)

• En première ligne :PARACETAMOL (sauf si arthrose très douloureuse ou ibuprofène d’emblée)
• En alternative :AINS ou Paracétamol + codéine.