L'épididymite représente 600.000 motifs de consultation annuels aux USA. L'orchite isolée est rare (virus ourlien++). Chez l'enfant, l'orchi épididymite est souvent associée à une uropathie congénitale; après 35 ans, elle est souvent la conséquence d'une uropathie acquise sous jacente. Entre les deux, l'origine est le plus souvent vénérienne.

1. EPIDIDYMITES AIGUES.

Le mode d'infection habituel est la voie uréthrale ascendante. Chez l'enfant, il importe de rechercher un abouchement ectopique de l'uretère dans une vésicule séminale.

1.1. Etiologie

3 groupes: les épididymites à germes sexuellement transmissibles, les épididymites non spécifiques à germes urinaires, et les épididymites secondaires aux infections généralisées.

Premier groupe: Germes en cause: Chlamydia trachomatis (60% des cas), Neisseria Gonorrhoeae (16 à 20% des cas)

Deuxième groupe: Bacilles gram négatifs (E. Coli et P aeruginosa dans 70% des cas). L'épididymite bactérienne non spécifique est l'apanage de l'enfant et du sujet âgé, car elle est fréquemment associée à une pathologie urologique sous jacente. Le plus souvent elle est concomittante d'une prostatite.

Troisième groupe: l'épididymite tuberculeuse est rarement aiguë. Le diagnostic des confirmé par la présence de BAAR à l'ECBU. L'UIV montre des lésions associées de l'arbre urinaire. D'autres germes sont connus, mais anecdotiques (brucellose, schistosomiase..)

1.2. Clinique

La douelur scrotale intense peut être brutale, posant le problème du diagnostic différentiel avec la torsion du cordon. La fièvre est modérée, avec parfois pics à 39-40°C. Signes inflammatoires locaux. L'épididyme est douloureux et augmenté de volume. Le TR doux recherche une prostatite associée.

1.3. Biologie

NFS: hyperleucocytose non spécifique
ECBU: retrouve le germe dans la majorité des cas chez le sujet âgé
Prélèvement uréthral: indispensable chez le sujet jeune.
2 ou 3 hémocultures si pics fébriles
Sérologies: chlamydiae, BW, mycoplasmes, VIH

1.4. Imagerie

UIV avec clichés mictionnels: recherche une anomalie anatomique ou fonctionnelle sous-jacente (enfant surtout)

1.5. Evolution

Risuqe d'infarcissement testiculaire, d'abcès parfois fistulisés, et surtout d'épididymite chronique (épididymite épaissi, peu douloureux, prostatite chronique associée fréquente, fibrose importante gênant la pénétration des antibiotiques). Une stérilité secondaire à des épididymites répétées ou à une épididymite chronique est possible.

1.6. Diagnostic différentiel

. torsion du cordon ou d'une hydatide +++ (surtout chez l'enfant)
. tumeur testiculaire (habituellement non douloureuse)

1.7. Traitement

. repos strict pendant trois ou quatre jours
suspensoir
antipyrétiques et antalgiques

Traitement antibiotique

Age inf ou égal à 35 ans:

PREMIERE INTENTION
Associer, en l'attente des résultats bactériologiques:

ceftriaxone 250 mg IM (action sur gonocoque) et un antibiotique actif sur Chlamydia:

Doxycycline 100 mg * 2 *21 jours
ou Ofloxacine 200*2*21 jours
ou Ciprofloxacine 500*2*21 jours

DEUXIEME INTENTION:

Spectinomycine 2 grammes IM et
Erythromycine 500*4*21 jours

Age supérieur à 35 ans:

PREMIERE INTENTION
Associer, en l'attente des résultats bactériologiques:
Ofloxacine 200*2*21 jours
ou Ciprofloxacine 500*2*21 jours
A associer éventuellement avec un aminoside IM pendant deux jours

DEUXIEME INTENTION:
CEFTRIAXONE 1 à 2g IM par jour pendant sept jours, puis relais par cotrimoxazole fort deux par jour pendant 21 jours.

Traitement chirurgical
Drainage d'un abcès
Vaso vasostomie à discuter en cas de stérilité secondaire à une obstruction post épididymaire

2. ORCHITES

2.1. Orchite virale

L eplus fréquemment due au virus ourlien.
Touche l'adulte (20 à30% des hommes qui contractent les oreillons développent une orchite)
L'orchite apparaît trois à quatre jours après le début de la parotidite
L'ECBU est stérile.

Traitement: repos strict.
Les gammaglobulins, les oestrogènes, les corticoïdes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
L'atrophie testiculaire post orchite est un risque réel, avec possibilité de stérilité secondaire dans 25%d des cas.

Les autres orchites sont
des orchites bactériennes par diffusion d'une épididymite bactérienne;
des orchites rares: tuberculose, lèpre, mycobactéries atypiques, syphilis.

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