SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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Clinique

3 signes cardinaux :

• tremblement de repos,
• bradykinésie (lenteur des mouvements) et akinésie débutante (difficulté à initier le mouvement et perte de l’automatisme des mouvements de la marche)
• rigidité se révélant tout d’abord à la mobilisation passive des membres dont l’examen est facilité par la mise en jeu du membre controlatéral (manœuvre de Froment). Elle est associée à un stade plus évolué au phénomène de la roue dentée.
• + asymétrie (ex un tremblement de la main droite seulement), absence de signes atypiques, absence d’autres étiologies, et une réponse marquée à la L-Dopa.

Les 3 signes cardinaux possèdent les meilleures valeurs prédictives positives (VPP). La combinaison de ces 3 signes + asymétrie, absence de signes atypiques font passer la VPP à 90%.

D’autres signes peuvent apparaître au cours de l’évolution qui ne remettent pas en cause le diagnostic :

• les troubles moteurs axiaux (grands pourvoyeurs de chutes) : instabilité posturale souvent déclenchée par un demi-tour ou un changement brutal de position. Le « freezing » : le patient reste les pieds collés au sol au démarrage et piétine sur place devant un obstacle. Ces troubles dopa-résistants surviennent préférentiellement chez des patients avec une Maladie de Parkinson idiopathique d’évolution longue.
• La dysarthrie : voix atténué, monocorde avec un débit lent
• Les troubles dysautonomiques : hypotension orthostatique, constipationhypersialorrhée, troubles vésicaux
Les troubles dysautonomiques : hypotension orthostatique, constipation, hypersialorrhée, troubles vésicaux

Le diagnostic est à adapter aux caractéristiques évolutives de la maladie :

• Au début de la phase symptomatique, les critères ayant une VPP élevée doivent être privilégiés : tremblement de repos, asymétrie initiale des symptômes. Vérifier l’absence de signes atypiques et d’autres étiologies.
  A ce stade dit « de novo », le critère pharmacologique (réponse clinique marquée à la L-Dopa) n’a pas de valeur diagnostic significative.
• Demander des examens complémentaires en cas de doute diagnostique.
• Après un délai de 3 à 5 ans, la réponse pharmacologique devient un critère utilisable si l’amélioration des symptômes est supérieure à 50% en utilisant un traitement dopaminergique à doses suffisantes.
• Après une dizaine d’années d’évolution, la réponse pharmacologique positive est confirmée et s’accompagne fréquemment de dyskinésies et de fluctuations motrices.

Les échelles d’évaluation

• UPDRS, validée, multidimensionnelle et faisable en phases on-off permettant d’étudier la réponse à la L-dopa, à éventuellement compléter par:
• MMS pour les troubles cognitifs…

Examen complémentaires

Ils n’apportent pas actuellement de contribution significative au diagnostic positif de Maladie de Parkinson idiopathique qq soit le stade de la maladie.

Ils peuvent être utiles en cas de doute sur un autre diagnostic : ex biologique à la recherche d’une maladie de Wilson, imagerie cérébrale, explorations urodynamiques, ex électrophysiologiques, test neuropsy.

Syndromes parkinsoniens d’une autre origine

Syndromes parkinsoniens dégénératifs

Atrophies multisystématisées (AMS)

• Diagnostic le plus fréquent après Maladie de Parkinson idiopathique.
• Apparaît au cours de la 5ème décennie.
• Moy de survie à 9,3 ans.
• Combinaison de signes parkinsoniens, dysautonomiques précoces (hypotension ortho, troubles génito-sphinctériens), cérébelleux et pyramidaux.
• VPP forte : association d’un syndrome Pk peu répondant à la L-dopa (après 3 ans d’évolution) avec une dysautonomie précoce et sévère, en l’absence de troubles cognitifs.
• Ex complémentaires : ex urodynamiques, images inconstantes au scanner cérébral.

Paralysie supranucléaire progressive (PSP) 5%

• Diagnostic après 3 ans d’une évolution difficile (moyenne de survie à 6ans).
• Les 2 meilleures VPP sont une atteinte marquée de la verticalité des mouvements oculaires et une instabilité posturale avec chutes précoces particulièrement évocatrices si elles surviennent la 1ère année d’évolution.
• Ex complémentaires : enregistrement des mouvements oculaires, syndrome sous-cortico-frontal aux tests.

Atrophies multisystématisées (AMS) 1%

• Apparaît au cours de la 6ème décennie.
• + démence sous-corticale au cours de l’évolution.

Démence à corps de Lewy diffus

• Troubles cognitifs fluctuants, hallucinations, sd Pk.

Syndromes extrapyramidaux dus aux médicaments :

• Neuroleptiques plus ou moins cachés, et aussi antidépresseurs et inhibiteurs calciques
• Attention aux antihistaminiques Théralène° Phénergan°,
• antiémétiques Plitican°, Primpéran°, Vogalène°, Motilium°, Péridys°,
• hypnotiques comme l’acéprométazine Noctran°, Mépronizine,
• Agréal°,
• Sureptil°,
• Sibélium°.
• IRS
• Inhibiteurs calciques : diltiazem Tildiem°, vérapamil Isoptine°, amlodipine Amlor°.

Leur particularité est qu’il s’agit généralement de formes symétriques et peu tremblantes. Il faut y penser devant une dyskinésie bucco-faciale ou d’autres dyskinésies tardives (ex akathisie).

Traitement

Bilan préthérapeutique

• état clinique
• troubles du sommeil
• fonctions cognitives et versant psychique +++ dépression
• hypotension orthostatique
• recherche d’une contre-indication médicamenteuse
• éventuellement échelle d’évaluation pour le suivi et la réponse au traitement

Phase initiale de la maladie de Parkinson

Pas de traitement curatif.L-dopa et intérêt croissant pour les agonistes dopaminergiques.

L-dopa

• La plus efficace sur la triade et baisse de la mortalité.
• Diminution des effets périphériques digestifs et tensionnels par l’association à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase.
• Complications motrices souvent sévères, à type de fluctuations motrices et de dyskinésies apparaissant dans 86% des cas après la période « lune de miel » qq soit la forme galénique du produit.

Agonistes dopaminergiques

• Bromocriptine, lisuride, piribédil, ropinirole.
• Et prochainement : pergolide, cabergoline, pramipexole…
• Apomorphine en SC.

• Efficacité moindre mais moins d’effets moteurs indésirables.
• Mêmes effets secondaires en particuliers digestifs et psychiatriques.
• A faible dose, ils peuvent parfois avoir un effet paradoxal d’aggravation de la symptomatologie parkinsonienne. Pourtant, ils doivent être instaurés de façon progressive.
• Ils peuvent être utilisés en association avec la L-dopa.
• Ils diffèrent entre eux par leur structure, dérivés de l’ergot de seigle ou non, par leur affinité pour un ou plusieurs types de récepteurs dopaminergiques et par leur pharmacocinétique.

Autres traitements symptomatiques

Amantadine

• Elle améliore tous les signes cardinaux de la Maladie de Parkinson idiopathique
• mais son effet s’épuise avec le temps.
• Peut être à l’origine d’un état confusionnel surtout chez le sujet âgé.

Anticholinergiques

• Efficaces sur le tremblement.
• Peuvent être initiés chez les sujets jeunes dont les fonctions cognitives sont normales.

IMAO B

• La sélégiline a montré une activité faible.
• + Risques de troubles cardiaques (hypotension orthostatique, FA, HTA), d’interactions médicamenteuses et hypothèse d’une mortalité légèrement accrue.
• = prescription injustifiée.

ICOMT

• Inhibiteur de la catéchol-O- méthyle transférase
• Il augmente la biodisponibilité de la dopamine cérébrale sans passer la barrière hémato-encéphalique.

Recommandations

Le choix thérapeutique est guidé par l’âge de début et le degré de la gêne fonctionnelle.

• En l’absence de retentissement moteur, les traitements médicamenteux ne sont pas indispensables.
• Lorsque la gêne est minime, utiliser les agonistes dopaminergiques, sélégiline, anticholinergiques en fonction du symptôme prédominant et de l’âge.
• Lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel, l’âge du patient conditionne le choix :
• chez le sujet jeune, privilégier les agonistes dopaminergiques le plus longtemps possible. Le recours à la L-dopa se justifie en cas d’intolérance ou de réponse insuffisante ; la dose doit rester la plus faible possible.
• chez le sujet âgé, la L-dopa peut être utilisée en première intention. Un déclin cognitif doit conduire à utiliser les doses minimales efficaces..

Phase évoluée de la maladie

Après une période de « lune de miel », la Maladie de Parkinson idiopathique s’aggrave du fait de la survenue de troubles moteurs « dopa induits » (fluctuations motrices, dyskinésies) et de signes propres à la Maladie de Parkinson idiopathique (instabilité posturale et blocage inopiné de la marche) le plus souvent « dopa résistants ».

Complications motrices

Fluctuations motrices

Elles sont annoncées par l’apparition d’une akinésie du réveil et d’une akinésie de fin de dose ; elles deviennent ensuite plus soudaines, plus intenses et imprévisibles (on-off).

Dyskinésies

Elles peuvent revêtir 2 aspects :

• dyskinésies de milieu de dose, habituellement choréiques
• dyskinésies de début et de fin de dose, comportant parfois une composante dystonique douloureuse.

Avant tout changement, il faut :

• rechercher un médicament pouvant aggraver les périodes off (neuroleptiques cachés, antibiotiques) ou les dyskinésies (automédication excessive en L-dopa, anticholinergiques ou sélégiline).
• Faire un état journalier moteur et en particulier évaluer la réponse à la première prise matinale de L-dopa.
• Puis optimiser la dopathérapie : fractionnement des prises, adaptation des horaires de prises, formes solubles ou LP.

Associations éventuelles de la L-dopa à :

• Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, lisuride, piribédil, ropinirole) : permet de raccourcir la durée des phases off
• Apomorphine en SC ; permet d’interrompre rapidement une période off chez des patients très fluctuants
• Entacapone : augmente la durée des épisodes on
• Amantadine, parfois efficace dans les dyskinésies de milieu de dose.

Instabilité posturale et l’enrayage cinétique (freezing)

Ils sont les causes les plus fréquentes de chutes. Dopa-résistants, ils surviennent plus volontiers chez des patients dont la maladie a eu une longue durée d’évolution ;

Dysautonomies

Difficiles à prendre en charge car peuvent être aggravées ou au contraire améliorées par les traitements antiparkinsoniens. Elles peuvent aussi être le fait de traitements intercurrents.

Hypotension orthostatique

Souvent iatrogène.

• Mesures simples : bas de contention, augmentation des apports sodés, adaptation du traitement.
• Médicaments spécifiques : dompéridone, fludrocortisone, sympathicomimétiques, midodrine (seule à avoir fait l’objet d’essais validés).

Troubles urinaires

• Pollakiurie nocturne et urgences mictionnelles.
• Traitement des éventuelles affections associées : prostatiques et périnéales

Troubles sexuels

Impuissance ou hypersexualité chez l’homme

Troubles digestif

s

• Constipation et dysphagie
• Hypersalivation et hypersudation
• Souvent très invalidantes.
• Traitements symptomatiques.

Troubles thymiques et cognitifs

• Dépression chez 50% des malades.
• Troubles cognitifs dans 20 à 30 des cas dans les formes évoluées.
• Pas de traitement spécifique.
• La psychose dopaminergique, après réévaluation des traitements pourra justifier le recours à la clozapine à l’exclusion d’autres neuroleptiques.

Troubles du sommeil

• Fragmentation du sommeil, insomnie d’endormissement, syndrome des jambes sans repos, apnées du sommeil, troubles du sommeil paradoxal, hallucinations visuelles nocturnes, somnolence diurne.
• Adaptation du traitement + autres mesures non spécifiques.

Douleurs

• Accompagnent tous les stades.
• Secondaires à des problèmes articulaires ou périarticulaires ou liées à des fluctuations motrices (dystonies douloureuses) ou sensitives.
• Adaptation du traitement + antalgiques et antiinflammatoires.

Autres traitements

La stimulation sous-thalamique

• Elle devient un traitement de choix à proposer aux patients présentant des fluctuations motrices très invalidantes sous traitement médicamenteux après 5 ans d’évolution de la maladie.
• Elle améliorerait l’ensemble des paramètres de l’échelle UPDRS, permettant une diminution de la fréquence et de la sévérité des blocages au cours de la journée et une réduction de la L-dopa d’environ 50%.
• La chirurgie stéréotaxique serait alors réservée aux formes rebelles.

Place et indications de la rééducation et de la réadaptation

Pour la kinési comme pour l’orthophonie, les données de la littérature privilégient des périodes de traitement relativement intensives effectuées sur un temps limité.

Rééducation motrice

• 1er stade : maintien des activités
• stade plus avancé : pallier l’atteinte motrice
• phase off : gestion des inconforts et des insécurités
• stade de perte d’autonomie : prévention des complications de décubitus

Troubles de la parole

• Fréquents parfois précoces
• Rééducation respiratoire et laryngée

Troubles de la déglutition

• Plus rares et plus tardifs
• Pas de prise en charge spécifique, mesures palliatives.

La rééducation a aussi sa place pour les autres symptômes : troubles vésico-sphinctériens, douleurs, troubles dysautonomiques, notamment l’hypotension orthostatique.

Conseils aux patients

• Maintenir une condition physique
• Aménager le lieu de vie
• Tout traitement doit être commencé en utilisant les doses les plus faibles avec une augmentation que très progressive et par paliers.
• Respecter les doses prescrites et les horaires de prise : éviter les automédications, tenir un carnet, ne pas rattraper une prise oubliée.
• Meilleure tolérance si prise des médicaments pendant le repas.
• Ne jamais arrêter brutalement un traitement (même au décours d’une intervention).
• Prise en charge à 100%
• Faire appel aux associations de patients (France Parkinson)

Comment manager la lévodopa?

Attention, contre-indication de l’association des antiPk dopaminergiques avec les neuroleptiques (ne pas oublier primperan, vogalène tandis que Motilium ou Péridys ont des effets extrapyramidaux très rares).

- la lévodopa, associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase tel que le carbidopa (Sinemet°) ou le bensérazide (Modopar° ) est le tt de référence soit d’emblée chez les personnes âgées soit après échec ou intolérance des agonistes dopaminergiques en monothérapie chez le patient jeune.

Complications neurologiques de la dopathérapie :

akinésie de fin de dose

(la gêne motrice réapparait qq h après la prise), effet « on-off » (alternance parfois brutale d’amélioration motrice et de blocage) dyskinésie* (mouvements anormaux) et dystonies douloureuses. Dans ces cas, on peut essayer de fractionner, de diminuer les doses de L-dopa, d’utiliser des formes à libération prolongée ou d’associer à un agoniste dopaminergique. H° dans els cas le splus sévères pour analyser les relations L-dopa – dyskinésies.

dyskinésies :

leur apparition et quasiment inévitable au cours de la maladie car cela résulte de la perte dopaminergique. Mais ces troubles moteurs sont aussi favorisés par la pulsatilité d’administration de la L-dopa, le cerveau des Pk ayant développé un phénomène d’hypersensibilisation à cette substance. La moitié des Pk présentent des dyskinésies après 5 ou 6 ans de traitement par L-dopa.

Ces mouvements anormaux sont de 3 types :

• dyskinésie choréiques sur fond hypotonique de milieu de dose. Apparaissant au moment où le bénéfice clinique est maximal, ces mouvements concernent en général la partie supérieure du corps et sont peu gênants pour le malade.
• dyskinésies dystoniques ou balliques : de début et de fin de dose, qui sont au contraire très invalidantes et se manifestent surtout dans la partie inférieure du corps
• Enfin des dystonies « off »

Agonistes dopaminergiques

Préférables en début de maladie car ils ont l’avantage d’être plus sélectifs que la L-dopa et ont une durée d’action plus prolongée.

Bromocriptine Parlodel°, ropinirole Requip°, pergolide Celance°, lisuride Dopergine°

(Trivastal° et Mantadix° d’intérêt mal démontré)

Certains peuvent être prescrits d’emblée en monothérapie en cas de Pk nouvellement diagnostiqué chez le sujet jeune : bromocriptine…

pergolide Celance° : certains le préconise pour les Pk débutants car il génère moins de dyskinésie et/ou de dystonies, d’autres le réservent aux cas d’insuffisance du tt par lévodopa

Interactions médicamenteuses :

! pergolide, bromocriptine et lisuride sont des dérivés de l’ergot de seigle (le ropinirole Requip° n’en est pas un)

Effets indésirables :

les causes d’arrêt de tt les plus fréquentes sont neurologiques (hallucinations et confusion, accès soudain de sommeil diurne )